Dirección y Longitud del Túnel Femoral en la Plastia del Ligamento Cruzado Anterior Transportal. Influencia de la Ubicación del Portal Medial y las Guías Femorales
Dr. Mauro Minig, Dr. Marcio Bordon, Dr. Pablo Narbona, Dr. Guillermo Allende0 Departamento de Traumatología del Deporte. Servicio Ortopedia y Traumatología Guillermo Allende. Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
Resumen
Introducción: Las técnicas transportales tienen desventajas con respecto a otras técnicas relacionadas a la dirección y longitud del túnel femoral. El objetivo principal del estudio es describir una técnica transportal anatómica vertical para el fresado del túnel femoral utilizando una guía femoral con extremo punzante para la plastia del ligamento cruzado anterior (LCA). El segundo objetivo es comparar la variabilidad radiográfica con una técnica transportal clásica utilizando otras guías femorales. Material y Método: Se describe una nota técnica de fresado femoral transportal vertical utilizando una guía femoral con extremo punzante. Se diseñó un estudio observacional retrospectivo que comparó dos formas de realizar el túnel femoral por portal medial durante la plastia del LCA. El grupo 1: técnica transportal vertical con una guía femoral con extremo punzante. El grupo 2: técnica transportal clásica con guía femoral transportal Arhrex o guía femoral transtibial universal de 7 mm. Se analizaron mediciones del túnel femoral tales como ubicación, inclinación coronal y longitud relativa. Resultados: El túnel femoral fue ubicado correctamente en ambos grupos. En el grupo 1, el túnel femoral fue más vertical y presentó una mayor longitud relativa con una diferencia significativa (p <0,0001). Conclusión: La utilización de una técnica transportal vertical con una guía femoral con extremo punzante permite realizar un túnel femoral anatómico más vertical y largo en comparación con una técnica transportal clásica. Significancia clínica: Un túnel femoral transportal, anatómico y vertical podría disminuir el riesgos de complicaciones en pacientes que requieran una plastia del LCA.
Palabras Clave: guía femoral, ligamento cruzado anterior, técnica transportal, técnica portal medial
INTRODUCCIÓN
En el túnel femoral de la plastia de ligamento cruzado anterior (LCA), las técnicas transportales permiten una ubicación con menos restricciones. Sin embargo, existen desventajas con respecto a técnicas transtibiales o afuera-adentro en relación a la dirección y longitud del túnel1,2. Para realizar el frezado femoral debe colocarse una clavija guía. Estudios anatómicos de técnicas transportales han demostrado que una clavija guía con un ángulo de entrada en la pared del cóndilo lateral entre 20° y 40° en el plano axial genera un túnel más largo y vertical que un ángulo de 60°3. Existen diferentes formas de colocar la clavija guía a través del portal para-rotuliano interno: guía femoral transtibial, guía femoral transportal o a mano alzada. No obstante, no hay estudios que comparen si existen diferencias entre ellas en cuanto a la longitud y dirección del túnel. Por lo tanto, el objetivo principal del estudio es describir una técnica transportal anatómica vertical para el fresado del túnel femoral utilizando una guía femoral con extremo punzante. Además, se comparará la variabilidad radiográfica de la inclinación coronal y longitud del túnel femoral con otras guías femorales.
Figura 1. Rodilla derecha en posición quirúrgica. Portales y su localización de acuerdo al polo inferior de la rótula (PIR) y al tendón rotuliano (TR). PE: portal externo. PIA-S: portal interno antero-superior. PIA-I: portal interno antero-inferior (portal de trabajo para la técnica transportal vertical). PAC: portal accesorio clásico (portal de trabajo para la técnica transportal clásica)
MATERIAL Y MÉTODOS
Nota técnica
Técnica quirúrgica de fresado del túnel femoral transportal utilizando guía femoral con extremo punzanteSe coloca paciente en decúbito dorsal, anestesia raquídea, manguito hemostático, soporte de muslo. Se realizan portales para-rotulianos interno y externo cerca del tendón rotuliano y del polo inferior de la rótula (denominados portal interno antero-superior y portal externo respectivamente) con un bisturí N° 10 (figura 1). Se realiza, utilizando una aguja intramuscular 21Gx2” como guía, el tercer portal para-rotuliano interno inmediatamente por encima del cuerno anterior del menisco interno (denominado portal interno antero-inferior, figura 1). Se realiza desbridamiento de la rotura del LCA y del techo intercondileo. Se busca identificar el sitio de inserción del LCA y delimitar el borde lateral del ligamento cruzado posterior. Con la rodilla en 90 grados de flexión, Se coloca artroscopio a través del portal interno antero-superior buscando una visión panorámica del intercóndilo con los 30° de la lente hacia la pared medial del cóndilo lateral (figura 2.A). Una visión artroscópica panorámica es clave para permitir una operación cómoda a través del portal de trabajo (portal interno antero-inferior). Se introduce la guía femoral con extremo punzante (figura 3) a través del portal de trabajo y se aumenta la flexión a entre 110° y 130° manteniendo la rodilla en una posición fija. La guía femoral con extremo punzante es una guía femoral transtibial universal modificada por MM. Se identifica el sitio de inserción del LCA a partir de sus fibras anacaradas remanentes o por medio de sus referencias óseas4-6. Con la rodilla en hiperflexión, el sitio de inserción del LCA queda delimitado proximalmente por el borde lateral del ligamento cruzado posterior (figura 2.A). Un ayudante mantiene la posición de la lente artroscópica. La guía femoral con extremo punzante es fijada en el punto de inicio del túnel femoral del LCA a través de la impactación con un martillo (figura 2.B). La proyección de la guía femoral debe buscar que la colocación de la clavija guía tenga en su comienzo un ángulo agudo en relación a la pared del cóndilo lateral y en su fin una ubicación lo más anterior y alejada al epicóndilo externo (figura 2.C y 4). Esta proyección implica que el punto de inicio del túnel femoral sea levemente más cerca de la inserción de la banda postero-lateral del LCA a las técnicas descriptas. Se coloca la clavija guía. Se introduce el número de fresa correspondiente al diámetro del injerto del LCA. Se comprueba que el diámetro de la fresa femoral tenga una ubicación que no sobrepase el borde lateral ligamento cruzado posterior (figura 2.D). Se realiza el fresado con la longitud deseada.
Figura 2. Técnica transportal vertical. A) Visión artroscópica del sitio de inserción del LCA (contorno amarillo) a través del PIA-S. El límite proximal del sitio de inserción del LCA lo establece el ligamento cruzado posterior (línea rojo). B) Impactación de guía femoral con extremo punzante. C) Clavija guía colocada en ángulo agudo en relación a la pared medial del cóndilo lateral. D) La fresa no sobrepasa el borde lateral del ligamento cruzado posterior. E) Apertura elíptica del túnel femoral. F) Orientación de la plastia de LCA.
DISEÑO DE ESTUDIO
Se diseñó un estudio observacional retrospectivo que comparó dos formas de realizar el túnel femoral por portal medial durante la plastia del LCA. Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años, con una rotura de LCA que requirió una plastia ligamentaria. Los pacientes con los siguientes criterios fueron excluídos: revisión de LCA, plastias multiligamentaria, plastias LCA asociadas a osteotomías, técnica transtibial del túnel femoral, técnica afuera-adentro del túnel femoral.
Un total de 30 pacientes fueron incluidos en el estudio entre los meses de Junio y Agosto de 2015 en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina. Durante el mismo período, un total de 21 pacientes fueron excluidos (figura 5).
Las cirugías del grupo estudio (grupo 1), realizadas por MM, estuvo conformado por pacientes en los cuales se realizó una plastia del LCA con una técnica transportal vertical en la cual se utilizó una guía femoral con extremo punzante. Este grupo fue comparado con pacientes en los cuales se realizo una plastia del LCA con técnica transportal clásica (Grupo 2), realizadas por GA y PN; utilizando una guía femoral transportal Arhrex o guía femoral transtibial universal de 7 mm.
En ambos grupos, se determinaron tanto las características basales como las mediciones del túnel femoral tales como ubicación, inclinación coronal y longitud relativa.
Ubicación del túnel femoralSe evaluó la ubicación con una imagen por radiografía simple perfil de rodilla de 35cm x 40cm con un equipo Siemens Axion Iconos MD a una intensidad de 28/70mA a una distancia de 1,50 mts. Se consideró como ubicación correcta si el centro del túnel femoral se encontró dentro de un área anatómica sombreada en la grilla de Bernard & Hertel. El área anatómica fue generada a partir de estudios previos (figura 6.A) 7-10.
Figura 6. Mediciones radiográficas del túnel femoral. A) Área de ubicación correcta del túnel femoral. B) Inclinación coronal del túnel femoral (ITF). C) Longitud relativa del túnel femoral (LRTF): longitud del túnel femoral (línea verde) / longitud intercondilea (línea roja).
Las mediciones del túnel femoral se realizaron con una imagen por radiografía simple antero-posterior de rodilla de 35cm x 40cm con un equipo Siemens Axion Iconos MD a una intensidad de 28/70mA a una distancia de 1,50 mts.
La inclinación coronal del túnel femoral (ITF) se evaluó con la medición del ángulo formado entre el eje central del túnel femoral y una línea paralela a la superficie articular (figura 6.B).
La longitud del túnel femoral (LTF) se evaluó con la medición de la distancia entre la pared medial del cóndilo lateral y la cortical lateral del eje central del túnel femoral.
Se registró la longitud relativa del túnel femoral (LRTF) midiendo la relación de la distancia LTF sobre la distancia inter-epicondilea (figura 6.C).
Análisis estadísticoLos datos se analizaron con los programas Medcalc e Instat versión demo. Las variables numéricas con distribución gaussiana se expresaron como media ± desvío estándar. Para la comparación de variables numérica entre grupos se utilizó el test de Student. Se consideró estadísticamente significativo un p<0.05.
RESULTADOS
Se evaluaron 30 plastias de LCA con un promedio de 31,7 años, 29 masculinos y 1 femenino. No se objetivaron diferencias entre los grupos.
El túnel femoral fue ubicado correctamente en ambos grupos. En el grupo 1 el túnel femoral fue más vertical y presentó una mayor longitud relativa con una diferencia significativa. El ITF en el grupo 1 fue de 55,2° ± 6,9° y en el grupo 2 fue de 41,8° ± 6,8° con una p <0,0001. El LRTF en el grupo 1 fue de 0,44 ± 0,06 y en el grupo 2 fue de 0,33 ± 0,05 con una p <0,0001.
DISCUSIÓN
En este estudio se muestra como en una técnica transportal para la realizar el túnel femoral, el portal de trabajo debe ubicarse cerca del borde interno del tendón rotuliano para lograr un túnel más vertical. Una visión artroscópica panorámica desde el portal interno antero-superior es clave para permitir una operación cómoda a través del portal de trabajo (portal interno antero-inferior). La guía femoral con extremo punzante facilita un ángulo de entrada agudo en el sitio de inserción del LCA. Nuestro estudio demuestra una diferencia significativa con otras guías femorales (transportal o transtibial) utilizadas con la técnica transportal clásica.
Estos resultados concuerdan con Zhang, Xu y col quienes demostraron por primera vez una técnica para obtener un túnel femoral transportal anatómico más vertical11. Nuestro estudio se diferencia en la técnica de visualización, guía femoral y referencias anatómicas para alcanzar un túnel más vertical. La visualización por portal medial permite una visión más amplia del sitio de inserción del LCA. La guía femoral con extremo punzante facilita alcanzar y mantener el punto de inicio del túnel femoral. Y utilizar el borde lateral del ligamento cruzado posterior elude la necesidad de visualizar el cartílago proximal (también definido como cartílago posterior desde una visión artroscópica) del cóndilo lateral como punto de referencia para evitar la violación de la cortical posterior del fémur 4,12.
El consenso de realizar técnicas transportales para frezar un túnel femoral a implicado el desarrollo de nuevas guías femorales13, 14. Nuestro estudio es el primero en evaluar la influencia entre distintas guías femorales.
Puede existir disenso sobre la utilidad de realizar un túnel vertical. Nosotros interpretamos que un túnel transportal anatómico más vertical podría disminuir el riesgo de complicaciones en pacientes que requieran una reconstrucción del LCA. En un fémur con físis abierta, permitiría un menor riesgo de discrepancia o deformidad al realizar un túnel más perpendicular al cartílago de crecimiento y al alegarse del la zona de Ranvier15. Kachmar y col demuestran que un túnel horizontal con técnica transportal aumentaría el riesgo de violación de la placa de crecimiento16. Túneles femorales horizontales puede generar que el sistema de fijación con botón se apoye sobre el epicóndilo externo. Taketomi y col demuestran la presencia de dolor debido a la irritación de la fascia lata por una fijación femoral con EndoBotton cerca del epicóndilo17. También se han descripto riesgos teóricos de lesiones iatrogénicas de estructuras laterales tales como ligamento lateral externo, tendón gemelo externo o tendón poplíteo cuando se utiliza la técnica transportal con túneles horizontales18. Todavía no es claro la causa por la cual en algunos pacientes se interpone partes blandas en el botón cortical. Osaki y col concluyen en su estudio que la dirección del túnel femoral debe tener un punto de salida fuera del tendón del gemelo externo para evitar interposición de partes blandas. La realización de un túnel femoral vertical con un punto de salida más anterior y alejado del epicóndilo podría disminuir el riesgo potencial de interposición de partes blandas19.
Un túnel femoral transportal, anatómico y más largo tendría una ventaja cuando se utiliza un injerto de tendón rotuliano hueso-tendón-hueso en pacientes con una rótula alta. Se puede lograr que el taco óseo del injerto quede dentro del túnel tibial aumentando la longitud del túnel femoral. Otra ventaja de realizar un túnel anatómico más vertical es que se aumenta el área de apertura20, 21. Hensler y col encontraron que disminuyendo el ángulo de fresado en la pared medial del cóndilo femoral lateral de 60° a 20°, se aumenta el área de apertura un 153.1%22. Una apertura del túnel femoral más elíptico crearía un sitio de inserción más anatómico.
Realizar un túnel femoral transportal, anatómico y vertical puede presentar dificultades que requieran pasos críticos. Tener un portal de visualización y otro de trabajo para-rotuliano interno puede implicar la dificultad de triangular entre dos portales que se encuentran muy próximos. La visión panorámica del intercóndilo facilita la triangulación al disminuir puntos ciegos en el momento de instrumentar el túnel femoral. Utilizar el borde lateral del ligamento cruzado posterior con la rodilla en hiperflexión facilita la orientación del punto de inicio del túnel femoral del LCA sin necesidad de cambiar la visión panorámica del intercóndilo.
Las limitaciones de nuestro estudio incluye la falta de evaluación del total de guías femorales disponibles y en no utilizar imágenes tomográficas para evaluar los resultados. Además, el estudio comparó un procedimiento quirúrgico realizado por diferentes cirujanos, evento que puede estar asociado a cierta subjetividad. Estudios anatómicos y tomográficos ya han demostrado que un túnel más vertical implica una mayor longitud del túnel1,3. Consideramos que la simple demostración de la verticalización del túnel con una imagen radiografía es suficiente y la exposición de radiaciones altas con una tomografía estarían injustificada para la población estudiada. El parámetro LRTF es una medición no descripta previamente y futuros estudio debería determinar la correlación con métodos más precisos tales como tomografía o fémures cadavéricos. Verticalizar el túnel femoral es un concepto poco estudiado y debatido en cuanto a su significancia clínica. El consenso de la necesidad de verticalizar el túnel femoral podría determinar posteriormente la utilidad de realizar estudios de fiabilidad.
CONCLUSIÓN
La utilización de una técnica transportal vertical con una guía femoral con extremo punzante permite realizar un túnel femoral anatómico más vertical y largo en comparación con una técnica transportal clásica.
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Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte
Dr. Mauro Minig, Dr. Marcio Bordon, Dr. Pablo Narbona Dr. Guillermo Allende (2016). Dirección y Longitud del Túnel Femoral en la Plastia del Ligamento Cruzado Anterior Transportal. Influencia de la Ubicación del Portal Medial y las Guías Femorales. . (1).https://g-se.com/direccion-y-longitud-del-tunel-femoral-en-la-plastia-del-ligamento-cruzado-anterior-transportal-influencia-de-la-ubicacion-del-portal-medial-y-las-guias-femorales-2226-sa-s5885111b7ceb0