Avulsión Proximal de Tendones Isquiotibiales: Tratamiento Quirúrgico en Deportistas de Alto Rendimiento. Reporte de Caso

Federico Ibañez, Hernán Galán, Eduardo Milanesio, Miguel Slullitel, Daniel Slullitel, Miguel Caponassi, Franco Della Vedova, Jaime Slullitel

1 Instituto de Ortopedia y Traumatología

Resumen

Introducción: Las lesiones proximales de los tendones isquiotibiales son un gran desafío para los traumatólogos del deporte. A pesar de que el tratamiento conservador muchas veces presenta resultados aceptables, el mismo tiene una alta incidencia de complicaciones neurológicas por atrapamiento del nervio ciático. Existe evidencia que la reparación quirúrgica primaria presenta mejores resultados teniendo en cuenta el retorno al deporte, la recuperación de la fuerza de flexión de rodilla y con un menor índice de complicaciones neurológicas. Caso: Jugador de rugby de alto rendimiento, 18 años que en marzo de 2014 presenta avulsión proximal completa de los tendones isquiotibiales izquierdo. El mecanismo de lesión fue por una flexión abrupta de cadera con extensión completa de rodilla. Se intervino quirúrgicamente, mediante abordaje posterior longitudinal, realizando una reparación con tres arpones de titanio 5,0 mm. Durante el postoperatorio inmediato se inmovilizó la rodilla en 70º de flexión, sin descarga hasta la 6ta semana. El paciente realizó un protocolo de movilidad y recuperación de la fuerza progresivo. Resultados: A las 9 semanas del postoperatorio el paciente realizaba actividades de vida diaria sin dificultad. El retorno a la práctica de rugby fue a los 9 meses. Dieciocho meses post operatorios el paciente realizaba sus actividades deportivas previas a la lesión, no presenta complicaciones neurológicas, cuenta con una debilidad de flexión de rodilla del 10% comparada con la pierna contralateral y no refiere dolores en la región de la cicatriz. Discusión: Existe evidencia que los resultados del tratamiento quirúrgico son superiores a los del conservador y que los mismos tienen una menor incidencia de complicaciones neurológicas. Las reparaciones en el periodo crónico, tienen resultados funcionales muy inferiores y un mayor índice de complicaciones que las reparaciones en agudo. A pesar de la evidencia a favor del tratamiento quirúrgico en agudo, la falta de habitualidad a la región y la desafiante anatomía circundante hacen que las indicaciones quirúrgicas de esta patología sean limitadas, por tal motivo creemos que es de suma importancia que los cirujanos documentemos y reportemos los casos de reparaciones proximales de tendones isquiotibiales.

Abstract

Introduction: Proximal hamstring injuries are a major challenge for orthopedic sport surgeons. Although conservative treatment often presents acceptable results, it has a high incidence of neurological complications because the entrapment of the sciatic nerve. There is evidence that primary surgical repair has better results considering a return to the sports, recovery of knee flexion force and a lower rate of neurological complications. Case report: Eighteen years old professional rugby player, with complete avulsion of the proximal left hamstring tendons. The mechanism of injury was by abrupt hip flexion with full knee extension. It underwent surgery by posterior longitudinal approach, making a repair with three 5.0mm anchors. During the immediate postoperative knee was immobilized in 70 ° of flexion and no weigh bearing was allow until the 6th week. A progressive mobility and strength recovery program was perform. Results: The patient could perform normal activities of daily living without difficulty at 9 weeks PO. Return to rugby competition was at 9 months. Eighteen months postoperative the patient practices rugby at same level previous from injurie, he has no neurological complications, he has a weaker knee flexion of 10% compared with the contralateral leg and he do not refer pain in the scar region. Discussion: There is evidence that the results of surgical treatment are better than the conservative and with lower incidence of neurological complications. Chronic surgical repairs have poorer functional outcomes and highest rates of complications than acute surgical repairs. Despite the evidence for acute surgical repairs, lack habitually of the region and the surrounding anatomy make surgical indications challenging. We think that it is very important to document all local cases reports of proximal hamstring repair, so in that way we would have better results for our patients.

INTRODUCCIÓN

El manejo de las rupturas proximales de los tendones isquiotibiales es un gran desafío para los traumatólogos del deporte.

A pesar de que el tratamiento conservador muchas veces presenta resultados aceptables, el mismo tiene un alto índice de complicaciones neurológicas por atrapamiento del nervio ciático y un déficit funcional inaceptable para un deportista de alto rendimiento. Existe evidencia que la reparación quirúrgica primaria presenta mejores resultados funcionales teniendo en cuenta el retorno al deporte, la recuperación de la fuerza de flexión de rodilla así como un menor índice de complicaciones neurológicas.1

La ruptura completa de la inserción proximal de los tendones isquiotibiales está presente en el 0.9% de las lesiones que involucra a este grupo muscular. La misma debe comprometer a los 3 tendones (semitendinoso, semimembranoso y cabeza larga del bíceps femoral).1,2,3

El objetivo de nuestro trabajo es reportar un caso de reinserción quirúrgica de una avulsión completa de tendones isquiotibiales en un deportista de alto rendimiento, describir la técnica quirúrgica con sus resultados a corto plazo y realizar una revisión de la bibliografía de esta patología.

ANATOMÍA

La región proximal de los tendones isquiotibiales presentan una compleja anatomía insercional. Su íntima relación con las estructuras neuro vasculares convierten a esta región anatómica en un desafío a la hora de realizar su abordaje quirúrgico.

El grupo muscular de los isquiotibiales está compuesto por tres músculos: semitendinoso, semimembranoso, y bíceps femoral.4 La inserción proximal en el isquion está conformada por el tendón conjunto del semitendinoso y la porción larga del bíceps femoral (ST-B) y por el tendón del semimembranoso de forma independiente.

En su inserción proximal en el isquion el ST-B es medial con las fibras del bíceps femoral en su región proximal y las del semitendinoso en su región distal, esta inserción conjunta tiene una forma oval con un promedio de 2,7 cm de proximal a distal y de 1,8 cm de medial a lateral. Por otro lado el origen del semimembranoso (SM) es lateral y de aspecto creciente con un promedio de 3,1cm de proximal a distal y 1,1 cm de medial a lateral (Fig. 1).


Fig. 1. Anatomia de la insercion proximal de los tendones isquiotibiales en tuerosidad isquiatica.

El tendón conjunto del semitendinoso y del bíceps femoral se separa en dos cabos individualizados a una distancia promedio de 9,9 cm (Fig 2). La porción corta del tendón del bíceps nace en el tercio inferior del intersticio de la línea áspera del fémur. Con respecto a las inserciones distales el vientre muscular de ambos cuerpos musculares del bíceps terminan en un tendón común que se fija, en el proceso estiloides del peroné, la tuberosidad externa de la tibia y en la aponeurosis tibial. Luego de diferenciarse de la porción larga del bíceps, el semitendinoso se dirige a la región medial de la pierna insertándose en la cara medial de la tibia proximal (pata de ganso); por su parte el semimembranoso se inserta en la cara posterior del cóndilo y la cara medial de la tibia.4

Es de importancia a la hora de planificar el abordaje quirúrgico que la distancia promedio desde el isquion al borde inferior del glúteo mayor es 6,3 cm. (Fig.2).


Fig. 2. Visión posterior de miembro derecho. Se muestra el origen común de bíceps y semitendinoso y su separación en cuerpos musculares independientes a un promedio de 9.9 cm.

Elementos nobles como el nervio y la arteria glútea inferior, se encuentran en promedio a 5 cm, proximales del borde inferior del glúteo mayor, por lo tanto es prudente manipular con precaución este músculo hacia proximal al querer visualizar el isquion. (Fig 3).


Fig. 3.
Nervio glúteo inferior.

Al momento de realizar el abordaje, la estructura anatómica con la que hay que ser más precavido es el nervio ciático mayor. El mismo se encuentra a una distancia promedio de 1,2 cm (+-0,2) de la parte más lateral de la tuberosidad isquiática (Imagen 1), por lo cual se debe realizar una disección muy meticulosa para no dañarlo, especialmente en los casos crónicos o sub agudos, donde en su mayoría las estructuras anatómicas se encuentran alteradas.4


Imagen 1.
Muslo derecho. B: bíceps femoral. ST: semitendinoso. S: Nervio ciático. Nótese la estrecha distancia de 1,2 cm entre isquion y nervio ciático.

MECANISMO LESIONAL Y CRÍTICA

El mecanismo lesional es típicamente una hiperflexión violenta de la cadera con la rodilla en extensión completa. Este tipo de lesión puede suceder en la práctica de cualquier deporte pero se observa frecuentemente en el sky acuático, hockey sobre hielo y patín artístico. También puede suceder en cualquier tipo población por un resbalón o caída.1

En el periodo agudo el dolor es referido como lacerante, súbito, continuado con incapacidad para movilizar el miembro. Luego de unos días, se observará en la mayoría de los casos un gran hematoma, y cuando el paciente pueda realizar una contracción activa evidenciaremos el “signo de la cuerda de arco” (bowstring sign), debido a la ausencia de la cuerda tendinosa distal del bíceps sural a nivel del hueco poplíteo. Otro signo clásico, esta vez en la región proximal, es la palpación del gap y muñón de los tendones que se pueden encontrar a una distancia variable del isquion.

En los casos crónicos predominará la debilidad de flexión de rodilla, molestias o dolores al sentarse. La sintomatología neurológica por compresión del nervio ciático pueden evidenciarse luego de la 5ta semana de la lesión y hasta meses luego de la misma.1,3,5,6

CASO

Paciente varón, de 18 años de edad que en marzo de 2014 sufre una ruptura proximal total de tendones isquiotibiales izquierdos (no dominante). El paciente pertenecía al Seleccionado de la Union de Rugby de Rosario, que recuperando (“pescando”) una pelota en un ruck, con hiperextensión de rodilla y flexión de caderas, recibió un impacto desde adelante ocasionando que el jugador realice una apertura de piernas involuntaria por mal estado del campo, produciéndose una hiperflexión violenta de la cadera. El paciente manifestó impotencia funcional del miembro y dolor incapacitante que motivó la salida espontánea del campo de juego.

Al examen físico a las 48 horas se evidenció un gran hematoma, el signo de la cuerda del arco, gap palpable y debilidad M2 en la flexión de rodilla. (Imagen 2 y 3). El diagnóstico de avulsión proximal completa de los tendones isquiotibiales se confirmó mediante ecografía y resonancia magnética (Imagen 4 y 5). Con estos estudios se documentó la dimensión y compromiso de la lesión, así como el grado de retracción de le muñón tendinoso. También se realizaron radiografías para descartar una avulsión ósea.


Imagen 2.
Hematoma.


Imagen 3.
Signo de la cuerda de arco.


Imagen 4.
Corte sagital y coronal mostrando edema y retracción de cabos tendinosos.


Imagen 5.
Corte axial que muestra ausencia de vientre muscular y edema en miembro lesionado.

Técnica quirúrgica:

El paciente fue intervenido quirúrgicamente a las 3 semanas luego de la lesión. Se realizó anestesia general para un inmediato control post operatorio del nervio ciático. El paciente se colocó en decúbito prono con el miembro comprometido libre, y luego de la marcación de las estructuras anatómicas, se realizó una incisión longitudinal de 7 cm a partir del límite inferior del pliegue glúteo mayor, se incidió sobre la fascia de este músculo, evacuándose un abundante hematoma de característica sero hemático (Imagen 6).


Imagen 6.

Inmediatamente se visualizó el muñón de los tendones isquiotibiales, se retrajo hacia proximal el glúteo mayor teniendo precaución con su nervio homónimo. Luego se realizó una meticulosa disección y se identificó el nervio ciático mayor para repararlo y realizar su neurolisis. (Imagen 7).

Posteriormente se identificó el cabo tendinoso, se resecaron tejidos desvitalizados y se regularizaron sus bordes para su posterior reparación. Cabe destacar realizar una meticulosa hemostasia para evitar hematomas post operatorios que podrían realizar una complicación neurológica temprana por compresión.

Luego se identificó la tuberosidad isquiática realizando un cruentado de la huella de inserción para dejar un lecho sangrante y así colocar, respetando la anatomía insercional, 3 arpones de titanio 5.0mm con doble par de suturas en disposición triangular (Imagen 8). Luego se reparó el muñón remanente con puntos Krackow. Es importante en este paso respetar la anatomía insercional del tendón conjunto hacia medial y el semimembranoso hacia lateral (Imagen 9).


Imagen 7.


Imagen 8.


Imagen 9
.

Al momento de realizar los nudos de sutura se mide el grado de extensión de rodilla y flexión de cadera que soporta la reparación, de esta forma podemos controlar con más seguridad la movilidad post operatoria. Luego del amarre de la sutura se realiza una correcta hemostasia y un seguro cierre por planos, prestando especial atención a la fascia del glúteo. Se coloca un drenaje aspirativo.

Manejo post operatorio:

Primeras 48hs

  • Vendaje compresivo sobre la región.
  • Inmovilizador dinámico de rodilla bloqueado en 70° de flexión procurando que el paciente no exceda una flexión de cadera de más de 15 grados.
  • Control radiográfico postoperatorio. (Imagen 10).
  • Control periódico de signos y síntomas de compromiso del nervio ciático.
  • Extracción del drenaje a las 48hs.


Imagen 10.
Posición de arpones.

Semana 0-6: (Protección de la reparación quirúrgica)

  • Muletas sin apoyo.
  • Retiro de puntos 3-4 semana.
  • Movilización manual de la herida para evitar adherencias.
  • A partir de 2da semana movilización pasiva controlada de cadera y rodilla progresiva.
  • Fortalecimiento isométrico de aductores y abductores de cadera.
  • Disminución progresiva de los grados de bloqueo de inmovilizador de rodilla (70° a 0°)

Semana 6-9: (Objetivos)
- Recuperación progresiva de la movilidad completa.
- Apoyo progresivo según tolerancia.
- Retorno controlado a las actividades de la vida diaria (AVD).

Mes 3-4:

  • Fortalecimiento progresivo de isquiotibiales.
  • Retorno irrestricto a las AVD.

Mes 5-9:

  • Retorno progresivo a las actividades deportivas previas a la lesión.

Resultados:

El paciente retornó a la práctica competitiva de rugby a los 9 meses luego de la cirugía, los criterios para el alta fueron realizados con test manuales de fuerza de flexión de isquiotibiales, evaluaciones propioceptivas (saltos mono podálicos múltiples y multidireccionales) e imagenológicas con ecografía y RMI (Imágenes 11, 12, 13, 14, 15 y 16) . El tiempo de seguimiento fue de 18 meses, actualmente el paciente realiza su práctica deportiva al mismo nivel previo a la lesión (Imagen 17). La fuerza de flexión de rodilla medida de forma manual y comparativa con el lado sano fue del 90%, no presenta dolor al sentarse ni para ninguna AVD, no presenta ninguna sintomatología del nervio ciático y se palpa correctamente el tendón proximal con su inserción en el isquion.


Imagen 11.
RMI corte coronal 18 meses PO se evidencia de forma comparativa integridad de tendón isquiotibial izquierdo. Imagen 12 y 13. RMI cortes parasagitales 18 meses PO.


Imagen 14 y 15.
Cortes axiales de RMI. Se evidencia reinsercion de tendones isuiotibiales y a la derecha se evidencia vientres musculares indemnes y con atrofia residual.


Imagen 16.
Ecografia 18 meses PO. Se identifica integridad de la reinserción de tendones isquiotibiales


Imagen 17.
Retorno a nivel deportivo previo.

DISCUSIÓN

Históricamente las rupturas totales o subtotales de los tendones isquiotibiales proximales han tenido resultados satisfactorios con el tratamiento conservador. Se han reportado cifras de hasta un 60% de retorno al deporte en sky acuático.5 Pero debemos saber que muchos de estos pacientes tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones neurológicas por atrapamiento del nervio ciático, debilidad de flexión de rodilla y un déficit funcional para el correcto desempeño deportivo.7

Esta infrecuente lesión que en ocasiones es sub diagnosticada, siempre debe ser sospechada por el característico mecanismo lesional y el examen físico del paciente.1

Wood7 reporto en su serie 72 pacientes consecutivos con un seguimiento de 24 meses con un promedio entre la lesión y la cirugía de 12 meses. Este autor reportó una recuperación de la fuerza del 84% y de la resistencia del 89%, concluyendo que el retraso de la cirugía se relacionaba con más dificultades técnicas, más compromiso post operatorio del nervio ciático, mayor necesidad de inmovilización y peores resultados clínicos.

En otra serie con datos obtenidos del registro de lesiones de la National Football League de Estados Unidos se reportaron 10 casos con una edad promedio de 27 años con reparaciones quirúrgicas antes de los 10 días, donde el 90% de los jugadores retornaron al mismo nivel a la temporada siguiente.8

Cohen y col.1 reportaron en 2012, 52 pacientes con un promedio de seguimiento de 33 meses, 40 operados en período agudo y 12 en crónico, con un 98% de resultados satisfactorios para desarrollar actividades de la vida diaria, un 67% pudo realizar actividad física demandante y obtuvo una recuperación promedio de la fuerza del 75%. En esta serie se reportó que un 9,6% de los pacientes tuvieron complicaciones post quirúrgicas por compromiso del nervio ciático y un 48% manifestó molestias o dolores frecuentes al sentarse. Este autor también encontró que las lesiones operadas en agudo presentan mejores resultados funcionales, mayor satisfacción de los pacientes y un mayor índice de retorno a la actividad deportiva previa a la lesión que a los pacientes que se le realizan reparaciones de lesiones crónicas.

Son varios los autores1,2,4,9 que recomiendan el tratamiento quirúrgico en agudo de las rupturas proximales de los tendones isquiotibiales y todos ellos coinciden que el retraso en la reparación quirúrgica de esta patología, además de peores resultados clínicos, se relacionan una mayor dificultad técnica y un mayor número de complicaciones post operatorias.

Una revisión sistemática realizada en 2011, donde se incluyeron 18 trabajos con 300 pacientes se evidenció que el tratamiento quirúrgico presentó mejores resultados clínicos que el conservador (p < 0.05), que las reparaciones agudas tienen mejores resultados clínicos (p < 0.001), menor índice de complicaciones (p < 0.05) y menor índice de re rupturas (p < 0.05) que las reparaciones realizadas en rupturas crónicas. 10

Con respecto a la técnica quirúrgica, son varios los autores que por índole cosmética recomiendan una incisión transversal, a pesar de esto nosotros realizamos una incisión longitudinal por la falta de habitualidad a esta región anatómica, lo que nos permitió una mejor visualización del campo quirúrgico.1,9

Existen varios reportes donde describen reparaciones artroscópicas de los tendones isquiotibiales con resultados alentadores. 11,12,13 Creemos que este procedimiento debería estar reservado para el tratamiento de tendinopatías o rupturas parciales o para cirujanos ya con una amplia experiencia en reparaciones abiertas.

CONCLUSIÓN

La avulsión proximal de los tendones isquiotibiales es una lesión poco frecuente en nuestro medio, por tal motivo los cirujanos no estamos acostumbrados a la amenazante anatomía de la región que muchas veces se encuentra alterada por hematomas y fibrosis, convirtiendo al abordaje quirúrgico en un verdadero desafío.

A pesar de que los resultados del tratamiento conservador son aceptables, creemos que son insuficientes para los deportistas de alto rendimiento, ya que tienen un menor retorno a las actividades deportivas y un mayor índice de complicaciones neurológicas por compromiso del nervio ciático. También creemos que la reparación quirúrgica debe realizarse entre la 3ra y 5ta semana luego de la lesión donde la anatomía no se encuentra con mayores alteraciones por hematomas y procesos de fibrosis crónica, además que los resultados son superiores.

Es de suma importancia que los cirujanos del deporte documentemos y reportemos los resultados de casos de reparaciones de rupturas proximales de tendones isquiotibiales, para que de esta forma entre todos adquiramos más experiencia y consecuentemente mejores resultados para nuestros pacientes.

Referencias

1. Steven B. Cohen, MD, Ashwin Rangavajjula, Dharmesh Vyas, MD, PhD, and James P. Bradley,MD. (2012). Functional Results and Outcomes After Repair of Proximal Hamstring Avulsions. The American Journal of Sports Medicine; 40(9) :2092-8

2. Patrick Birmingham, MD, Mark Muller, MD, Thomas Wickiewicz, MD, John Cavanaugh, PT, MEd, ATC, Scott Rodeo, MD, and Russell Warren, MD (2011). Functional Outcome After Repair of Proximal Hamstring Avulsions. J Bone Joint Surg Am; 93:1819-26.

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9. Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, Zelazny A, Mather RC 3rd, Lin EC, Gupta D, Verma NN (2012). Clinical and Magnetic Resonance Imaging Outcomes After Surgical Repair of Complete Proximal Hamstring Ruptures: Does the Tendon Heal? Am J Sports Med; 40: 2325-30.

10. Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ (2011). Treatment of Proximal Hamstring Ruptures – A Systematic Review. Int J Sports Med; 32(7):490-5.

11. Domb BG, Linder D, Sharp KG, Sadik A, Gerhardt MB (2013). Endoscopic Repair of Proximal Hamstring Avulsion. Arthrosc Tech. 2013 Jan 18;2(1):e35-9.

12. Dierckman BD, Guanche CA (2012). Endoscopic Proximal Hamstring Repair and Ischial Bursectomy. Arthrosc Tech. 2012 Oct 12;1(2):e201-7.

13. Jackson TJ, Trenga A, Lindner D, El-Bitar Y, Domb BG (2014). Endoscopic Transtendinous Repair for Partial-Thickness Proximal Hamstring Tendon Tears. Arthrosc Tech. 2014 Jan 31;3(1):e127-30.

Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte

Federico Ibañez, Hernán Galán, Eduardo Milanesio, Miguel Slullitel, Daniel Slullitel, Miguel Caponassi, Franco Della Vedova Jaime Slullitel (2015). Avulsión Proximal de Tendones Isquiotibiales: Tratamiento Quirúrgico en Deportistas de Alto Rendimiento. Reporte de Caso. . (1).http://revista.aatd.org.ar/articulo/avulsion-proximal-de-tendones-isquiotibiales-tratamiento-quirurgico-en-deportistas-de-alto-rendimiento-reporte-de-caso-1896-sa-657cfb2725f9fd