Evaluación y Seguimiento del Deportista Operado por Inestabilidad Glenohumeral
Dr. Luciano Andrés Rossi, Dr. Ignacio Alonso Hidalgo, Dr. Ignacio Tanoira, Dr. Santiago Bongiovanni, Dr, Maximiliano Ranalletta0 Sector de Patología y Cirugía de Hombro, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Existe una falta de consenso en la literatura sobre cómo debe ser evaluación y seguimiento del deportista operado por inestabilidad glenohumeral. Por lo tanto, El objetivo del siguiente estudio fue realizar una revisión crítica de la literatura sobre la variabilidad en los criterios utilizados para la evaluación y el seguimiento de los pacientes sometidos a una cirugía de estabilización glenohumeral. El score de WOSI, es una herramienta sensible que puede detectar y cuantificar cambios pequeños pero clínicamente importantes en pacientes operados de inestabilidad del hombro. Además consideramos necesario utilizar un score que evalúe específicamente el desempeño del hombro durante el retorno al deporte como puede ser por ejemplo el score de ASOSS. Otro aspecto fundamental al evaluar los resultados de la cirugía es la recuperación de la movilidad en los cuatro planos principales del hombro (flexión anterior, abducción y rotación interna y externa) que debe medirse en forma objetiva con un goniómetro. La medición de la fuerza es la variable de mayor controversia en la literatura. A pesar de esto, consideramos que es necesario evaluar la recuperación de la fuerza sobre todo en los deportes donde el hombro tiene una implicancia importante por ejemplo los deportes de contacto, overhead y las artes marciales. La TAC la realizamos a los tres meses del pop para evaluar en forma precisa la consolidación y la posición adecuada del injeto óseo. Para evaluar la artrosis glenohumeral utilizamos la clasificación de Samilson Prieto y se recomienda hacer una radiografía anual para su evaluación. Deben registrarse en forma prospectiva todas las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias así como las revisiones. Definimos como recurrencia a cualquier episodio de luxación o subluxación en el postoperatorio asi como la presencia de aprehensión que le impide al paciente realizar las actividades de su vida diaria o deporte.
Palabras Clave: evaluación, seguimiento, deportista, inestabilidad glenohumeral
Abstract
There is a lack of consensus in the literature on how the athlete should be evaluated and followed up for glenohumeral instability. Therefore, the objective of the following study was to carry out a critical review of the literature on the variability in the criteria used for the evaluation and follow-up of patients undergoing glenohumeral stabilization surgery. The WOSI score is a sensitive tool that can detect and quantify small but clinically important changes in patients operated on for shoulder instability. We also consider it necessary to use a score that specifically evaluates the performance of the shoulder during the return to sport, such as the ASOSS score. Another fundamental aspect when evaluating the results of surgery is the recovery of mobility in the four main planes of the shoulder (anterior flexion, abduction, and internal and external rotation), which must be objectively measured with a goniometer. Measurement of strenght is the most controversial variable in the literature. Despite this, we consider that it is necessary to evaluate the recovery of strength especially in sports where the shoulder has an important implication, such as contact sports, overhead sports and martial arts. CT should be performed three months after the surgery to accurately assess the consolidation and proper position of the bone graft. To evaluate glenohumeral osteoarthritis, we use the Samilson Prieto classification and it is recommended to do an annual radiography for its evaluation. All intraoperative and postoperative complications as well as revisión procedures should be prospectively recorded. We define recurrence as any episode of dislocation or subluxation in the postoperative period as well as the presence of apprehension that prevents the patient from carrying out the activities of their daily life or sport.
Keywords: evaluation, follow-up, athlete, glenohumeral instability
INTRODUCCIÓN
La inestabilidad glenohumeral representa una de las patologías del hombro más frecuentes, especialmente en los deportistas jóvenes1,2. Debido a los resultados insatisfactorios del tratamiento conservador, la mayoría de los autores propone actualmente el tratamiento quirúrgico de estos pacientes, incluso luego del primer episodio3-4. Esto ha llevado a la publicación de múltiples estudios en los últimos años evaluando los resultados de la estabilización quirúrgica en deportistas jóvenes2,5,6.
Lamentablemente existen múltiples medidas de resultado utilizadas para evaluar a los pacientes operados de una estabilización glenohumeral7,8. Estas métricas incorporan resultados tanto subjetivos como objetivos con mediciones de rango de movimiento, maniobras específicas del examen físico, estudios por imágenes, puntajes de dolor, scores específicos, retorno al deporte (RTS), y recurrencias7,8.
Sin embargo, para mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención al paciente operado por inestabilidad glenohumeral, es crucial evaluar con precisión el éxito del tratamiento de manera reproducible. La falta de consenso sobre cómo debe ser la evaluación y el seguimiento del deportista operado por inestabilidad glenohumeral genera, por un lado incertidumbre en el cirujano respecto a cómo debe evaluar a sus pacientes, y por otro lado complica la comparación de resultados entre diferentes autores.
El objetivo del siguiente estudio fue realizar una revisión crítica de la literatura sobre la variabilidad en los criterios utilizados para la evaluación y el seguimiento de los pacientes sometidos a una cirugía de estabilización glenohumeral.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para el desarrollo de la siguiente revisión de la literatura se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Lilacs y EMBASE sobre artículos que analizaran criterios de evaluación y seguimiento de pacientes operados de inestabilidad glenohumeral anterior publicados en los últimos 20 años. Los criterios elegidos para la inclusión de los artículos seleccionados para el análisis fueron revisiones sistemáticas o metaanalisis de la literatura que abordaran específicamente los ítems de interés para nuestra revisión que fueron: scores funcionales; rango de movilidad; fuerza; evaluación por imágenes y complicaciones.
RESULTADOS
Scores Funcionales
No existe consenso en la literatura sobre cuáles deben ser los scores funcionales utilizados para evaluar a los pacientes operados de inestabilidad glenohumeral. En 2017, Lukenchuk y cols evaluaron 68 estudios sobre el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad glenohumeral anterior publicados en journals de alto impacto8. Los autores encontraron que se utilizaron 28 scores funcionales diferentes para la evaluación de los pacientes. Los dos scores utilizados con más frecuencia fueron el score de Rowe en 31 estudios (46%) y el de WOSI en 21 estudios (37%).
En otra revisión sistemática similar, Kasik y cols evaluaron sólo estudios de seguimiento de pacientes adolescentes operados con una cirugía de Bankart artroscópica7. Los autores evaluaron ocho estudios incluyendo 274 pacientes y encontraron que los scores más utilizados fueron el Rowe y en SANE en el 50% y 31% de los casos respectivamente7. En lugar de usar puntajes históricamente populares, los estudios deberían usar medidas de evaluación que hayan sido probadas adecuadamente para verificar su validez, repetibilidad y sensibilidad al cambio9,10. Plancher y Lipnick11 enfatizan cinco componentes esenciales para que un score funcional sea clínicamente útil. Estas son: (a) pruebas preliminares, lo que garantiza que los sujetos interpreten correctamente el cuestionario; (b) confiabilidad, que es la medida en que un score puede producir consistentemente el mismo resultado, sin errores; (c) capacidad de respuesta, que es la capacidad de la herramienta para detectar cambios a lo largo del tiempo; (d) validación, que es la capacidad de la herramienta para medir lo que pretende medir; y finalmente, (e) interpretabilidad, que se refiere a interpretar qué grado de cambio medido por el score dará como resultado un cambio clínico. En una revisión sistemática de la literatura, Harris y cols, encontraron que de 25 scores diferentes utilizados para la evaluación de pacientes operados de inestabilidad glenohumeral, sólo tres se desarrollaron y validaron adecuadamente según estos criterios12.
Por último, respecto a la elección de los scores funcionales es importante destacar que algunos autores remarcan la importancia de utilizar además de un score funcional general algún score que evalúe específicamente el desempeño del hombro durante la actividad deportiva13. Stein y cols, evaluaron prospectivamente el rendimiento del hombro específicamente en cada deporte después de la reparación artroscópica de Bankart en 47 atletas13. Los pacientes fueron analizados por separado de acuerdo con el deporte: sin colisión / movimientos por debajo de la cabeza (G1), colisión (G2), con movimientos sobre la cabeza (G3) y artes marciales (G4). Los autores encontraron que cuanta mayor es la demanda del hombro requerida para practicar el deporte, peor es la tasa de retorno al mismo nivel deportivo. Específicamente, los atletas G1 y G2 alcanzaron la actividad deportiva previa a la lesión y el estado de competencia deportiva con excelentes scores de ASOSS, en tanto que los atletas G3 y G4 se mantuvieron en un nivel de actividad y nivel de competencia inferior. Además, los autores encontraron que los resultados mostrados por los scores típicamente utilizados, como Rowe, Constant o Walch-Duplay, no se correlacionaron con los scores que evaluaron específicamente el rendimiento del hombro en el deporte (ASOSS y SSAS )13.
Rango de Movilidad
Un aspecto fundamental al evaluar los resultados de la cirugía es la recuperación de la movilidad en los cuatro planos principales del hombro (flexión anterior, abducción y rotación interna y externa). La recuperación completa de la movilidad es indispensable, principalmente para los deportistas lanzadores y que practican deportes overhead1,2,5. Principalmente, la restricción de la movilidad externa puede ser muy limitante para estos pacientes a la hora de intentar volver a competir al mismo nivel que tenían antes de la lesión1,2,5.
Sin embargo, una revisión reciente de la literatura demostró que sólo el 59% de los estudios evaluó el rango de movilidad logrado en el postoperatorio8. Por otro lado, no hubo homogeneidad en la manera de medir la rotación durante el seguimiento. Específicamente el 50% de los estudios evaluó la rotación externa en neutro, el 26% evaluó la rotación externa en 90º de abducción y 24% de los estudios no la evaluó. Respecto a la rotación interna, en el 28% de los estudios se evaluó en neutro, en el 13% de los estudios en 90º de abducción y en el 59% de los estudios no se evaluó8.
Fuerza
El fortalecimiento postoperatorio de los músculos de la cintura escapular y del manguito rotador tiene dos funciones principales. En primer lugar, los mismos funcionan como estabilizadores secundarios de la articulación glenohumeral14. En segundo lugar, su recuperación es determinante para el retorno al deporte sin limitaciones, especialmente en los deportes donde el hombro tiene una implicancia significativa13. Sin embargo, esta variable en general está sub reportada. En una revisión reciente de la literatura los autores reportaron que sólo en el 18% de los estudios se informó la fuerza lograda en el postoperatorio. Además existe una gran variabilidad en la manera de reportar esta variable15. Algunos autores lo reportan como recuperación “completa”, otros como “recuperación cercana a lo normal”, otros como “igual al lado contralateral” y otros como un porcentaje de la fuerza del lado contralateral (por ejemplo “el 80% de la fuerza del lado contralateral”).
Evaluación por imágenes
La evaluación por imágenes en el postoperatorio de pacientes operados por inestabilidad glenohumeral puede dividirse en dos etapas. En la evaluación a corto plazo, generalmente se busca evaluar la cicatrización de los tejidos especialmente en los casos de una reparación de Bankart ósea aguda para verificar la reincorporación del fragmento óseo, o en los casos de la reconstrucción glenoidea con injerto coracoideo o de cresta ilíaca para evaluar la consolidación del injerto, y su posición adecuada16,17. En la evaluación a largo plazo, lo que se busca evaluar generalmente es el desarrollo de artrosis glenohumeral que es una complicación descripta en todos los procedimientos de estabilización glenohumeral. En una revisión sistemática de la literatura reciente, los autores reportaron que sólo el 59% realizó alguna evaluación por imágenes en el postoperatorio de pacientes operados de inestabilidad glenohumeral con diferentes técnicas8. Las radiografías fueron la modalidad de imágenes más frecuentemente utilizada en el 32% de los casos, seguido de la tomografía en el 19% de los casos8. Respecto a algunos parámetros de evaluación específicos como la posición del injerto en la cirugía de Latarjet, tampoco existe consenso. Hay acuerdo entre la mayoría de los autores respecto a que el injerto lateralizado debe evitarse por el riesgo de artrosis a futuro y el injerto medializado debe evitarse por el riesgo de inestabilidad residual. Sin embargo el rango de normalidad considerado entre los diferentes autores varía entre 5mm de medialización y 3mm de lateralización18.
Complicaciones
Respecto al reporte de las complicaciones, una revisión sistemática reciente de la literatura sobre estudios que evaluaban pacientes operados por inestabilidad glenohumeral, mostró que el 20% de los autores no evaluaron las complicaciones en el postoperatorio8. Por otro lado, si bien el 80% reportó las complicaciones, el 56% sólo reportó las recurrencias8. Es importante tener en cuenta que si bien las recurrencias son la complicación más frecuente y temida, existen muchas otras complicaciones asociadas que deben documentarse y reportarse. Williams y cols, en una revisión reciente de la literatura, evaluaron las complicaciones asociadas a los procedimientos de estabilización más frecuentes exceptuando las recurrencias.
La reparación de Bankart artroscópica tuvo una tasa de complicaciones del 1,6% y cuando la reparación se combinó con un remplissage artroscópico, la tasa fue del 0,519. La reparación de Bankart abierta tuvo una tasa de complicaciones del 6,2%. La cirugía de Latarjet abierta tuvo una tasa de complicaciones del 7,2% en forma abierta y del 13,6% en forma artroscópica19. Por último, es importante destacar la gran variabilidad que existe en la literatura respecto a la definición de recurrencia20. Algunos autores consideran recurrencias a la ocurrencia exclusiva de un nuevo episodio de luxación que requirió reducción. Otros incluyen también a las subluxaciones o luxaciones con reducción espontánea. Por último, otros incluyen la presencia de aprehensión, dolor o sensación de inestabilidad en el postoperatorio20. En 2019, Kennedy y cols, publicaron una revisión sistemática evaluando los criterios utilizados en la literatura para definir recurrencias luego de la reparación artroscópica de Bankart. Los autores demostraron que los porcentajes de recurrencia variaron significativamente según la definición utilizada en los estudios. La misma fue de 10% si se consideraba sólo luxación como criterio, 15.6% si se consideraba luxación más subluxación y 16.5% si se consideraba luxación más subluxación más aprehensión o dolor como recurrencias20.
Conclusiones y preferencia de los autores
Respecto a los scores funcionales, el WOSI, que se centra más en la aprehensión y la función, es el más adecuado para medir lo que es clínicamente relevante para los pacientes con inestabilidad del hombro21. Este cuestionario auto administrado ha sido ampliamente analizado y es una herramienta recomendada para el estudio de la inestabilidad del hombro. Es una herramienta sensible que puede detectar y cuantificar cambios pequeños pero clínicamente importantes en pacientes con inestabilidad del hombro. Comprende cuatro dominios (síntomas físicos, deportes / recreación / trabajo, estilo de vida y emociones) y se puede calcular un puntaje porcentual para facilitar la comparación del WOSI con otros scores funcionales. Este score, que ha sido traducido y validado en al menos cinco idiomas (inglés, holandés, francés, italiano y alemán), tiene alta confiabilidad, capacidad de respuesta y validez, así como útiles diferencias mínimas importantes22,23. También consideramos necesario utilizar un score que evalúe específicamente el desempeño del hombro durante el retorno al deporte. Nuestra preferencia es el score de ASOSS. Este score mide la percepción subjetiva del dolor, inestabilidad, fuerza, resistencia muscular y el nivel deportivo alcanzado en el momento de realizar deporte. Cada punto se evalúa y se compara con el que tenía el paciente previo a la lesión (definido como el 100%).
Respecto a la movilidad consideramos que es importante evaluarla con un goniómetro. Siempre medimos flexión anterior, abducción, rotación interna y rotación externa. Respecto a las rotaciones preferimos medirlas con el brazo en 90º de abducción con la escápula fija ya que creemos que representa mejor la posición habitual durante la práctica deportiva.
En cuanto a la fuerza, si bien este es un parámetro difícil de medir objetivamente en el consultorio, creemos que debe registrarse y tenerse en cuenta para el retorno al deporte. Frente a los deportistas competitivos que usualmente van al gimnasio como parte habitual de su preparación física tenemos en cuenta las cargas que levantaban antes de la lesión y usamos eso como guía durante la evolución de su recuperación.
Respecto a la evaluación por imágenes, nuestro seguimiento depende del tipo de cirugía. En los casos que realizamos una reparación de Bankart, hacemos radiografías una vez por año para evaluar la evolución de la artrosis glenohumeral. En los casos de procedimientos con injerto óseo (Latarjet o Cresta Ilíaca) o luego de la fijación artroscópica de una lesión de Bankart ósea aguda, seguimos a los pacientes con radiografías y tomografía computada con reconstrucción 3D y extracción de la cabeza humeral para una mayor evaluación de la glena. Habitualmente hacemos radiografías de control en el postoperatorio inmediato, a los tres meses, seis meses y luego una vez por año.
La TAC la realizamos a los tres meses del pop para evaluar en forma precisa la consolidación y la posición adecuada del injerto óseo. El criterio que utilizamos para considerar que el injerto óseo se encuentra en posición adecuada es que tenga menos de 3mm de lateralización y menos de 5mm de medialización. Para evaluar la artrosis glenohumeral utilizamos la clasificación de Samilson Prieto24.
Por último, respecto a las complicaciones consideramos relevante registrar en forma prospectiva todas las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Definimos como recurrencia a cualquier episodio de luxación o subluxación en el postoperatorio así como la presencia de aprehensión que le impide al paciente realizar las actividades de su vida diaria o deporte. Finalmente consideramos fundamental registrar las revisiones. Es importante jerarquizar las complicaciones, ya que no es lo mismo la infección superficial de un portal que resuelve con una semana de antibióticos orales que una reluxación que requiere una nueva cirugía. Cada revisión, no solo implica una nueva anestesia y cirugía para el paciente, sino que significa un nuevo periodo prolongado de rehabilitación alterando su calidad de vida y dejándolo fuera de la competencia nuevamente.
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Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte
Dr. Luciano Andrés Rossi, Dr. Ignacio Alonso Hidalgo, Dr. Ignacio Tanoira, Dr. Santiago Bongiovanni Dr, Maximiliano Ranalletta (2020). Evaluación y Seguimiento del Deportista Operado por Inestabilidad Glenohumeral. . (1).https://meducation.io/articulo/evaluacion-y-seguimiento-del-deportista-operado-por-inestabilidad-glenohumeral-2825-sa-35fdbffea03d07