Lesion Complejo Ligamentario Interno del Codo por Valgo Forzado, sin Luxacion Previa

Dr. Francisco Tálamo, Dr. Juan Pablo Simone, Dr. José María Varaona

0 Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Alemán, Buenos Aires. República Argentina.

Resumen

Se presenta el reporte de un caso de un paciente que consulta por dolor e inestabilidad de codo izquierdo tras un traumatismo directo realizando práctica deportiva. En el examen físico se constata bostezo medial de más de 4mm tras maniobras de stress. Los estudios por imágenes informan avulsión del complejo ligamentario interno y desprendimiento de la masa muscular flexopronadora. Se realizó la reparación directa de las estructuras dañadas, se utilizó el DASH score (00.0), el score de la Clínica Mayo (100.0) para la evaluación y seguimiento del paciente.

Abstract

The report of a case of a patient who consults for pain and instability of the left elbow after direct trauma performing sports practice is presented. The physical examination shows medial opening of more than 4mm after stress manoeuvres. Imaging studies report avulsion of the internal ligament complex and detachment of flexor-pronators muscle mass. Direct repair of damaged structures was performed, DASH score (00.0), Mayo Clinic score(100.0) was used for patient evaluation and follow-up.

INTRODUCCIÓN

El complejo ligamentario medial del codo es uno de los principales estabilizadores estáticos del codo en valgo, y la masa flexopronadora cumple la misma función en forma dinámica.
La mayoría de los trabajos relacionados a lesiones del complejo ligamentario medial del codo están descriptos en relación a lanzadores por encima de la cabeza, siendo la mayoría de estas lesiones crónicas producto de microtraumatismos repetitivos1. Las lesiones traumáticas agudas, por otro lado, suelen estar asociadas a un episodio de luxación previa y su estudio y tratamiento está bien documentado en la bibliografía2-3, esto no ocurre en casos en los que no existe tal episodio de luxación, donde la casuística es baja y la literatura al respecto escasa.

En el presente trabajo se reporta el caso de una de la reparación directa del ligamento colateral medial y de la masa flexopronadora del codo en un deportista que sufrió un traumatismo directo sin un episodio de luxación previa. Se describirá la técnica quirúrgica y los resultados a corto plazo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 59 años de edad que consulta por presentar dolor en codo izquierdo posterior a traumatismo en valgo forzado de 30 días de evolución durante la práctica de rugby en categoría de veteranos. El paciente refiere que tras dicho episodio sintió intenso dolor que le impidió continuar la práctica deportiva.

Al examen físico se constata rango de movilidad completo. Inestabilidad medial, con franca apertura tras stress en valgo (+++/+++) y una maniobra de ordeñe positiva. Test O’ Driscoll para inestabilidad medial de codo +4. Dolor y tumefacción medial. Prono supinación conservada sin déficit neurológico distal.

Estudios por imágenes

Se solicitaron radiografías (Rx.) tanto del codo sano como del codo lesionado y se compararon tras realizar maniobras de stress. Se consideró positivo una diferencia >4mm en la apertura medial en comparación con el codo sano (Imagen 1).

La Resonancia magnética nuclear (RMN) evidenció una avulsión del complejo ligamentario interno, desprendimiento de la masa muscular flexopronadora y una lesión osteocondral de 2mm en el capitelum (Imagen 2).


Imagen 1 A y B. Rx, Frente y Perfil de codo izquierdo, Se evidencia pequeña avulsión en epicóndilo medial.


Imagen 2 A y B. Rmn, avulsión del complejo ligamentario interno y desprendimiento masa flexopronadora

Técnica quirúrgica

La cirugía fue realizada a los 23 días de producido el traumatismo. Se colocó al paciente en decúbito dorsal. Se realizó a continuación una anestesia regional (bloqueo supraclavicular) para miembro superior izquierdo combinada con anestesia general.

Previo a comenzar la cirugía se constató una apertura medial mayor 4mm con radioscopia intraoperatoria (Imagen 3).


Imagen 3

Se procedió a realizar un abordaje longitudinal medial de aproximadamente 8cm sobre el túnel cubital y centrada en el epicóndilo medial, se reparó una rama del nervio braquial cutáneo interno y el nervio cubital según técnica quirúrgica. Se constató a continuación la avulsión de la capa superficial del tendón de los músculos flexopronadores con retracción proximal de los mismos. Se efectuó posteriormente la tenolisis de los mismos. Luego se accedió a la articulación, que se visualizó inestable y se identificó el desprendimiento medial proximal completo del complejo ligamentario (Imágenes 4 y 5).


Imagen 4


Imagen 5

Se disecó el mismo y se realizó la plástica y sutura de los ligamentos del codo asistido con un arpón de titanio de 3,5mm colocado en el sitio anatómico de inserción (footprint) y se reforzó luego con hilos de sutura no reabsorbibles. Posteriormente se realizó la tenoplastia de la masa flexopronadora (Imágenes 6, 7 y 8)


Imagen 6


Imagen 7


Imagen 8

No se consideró necesaria la transposición del nervio cubital por encontrarse estable y libre de atrapamientos.
Se colocó a continuación una valva posterior a 90° de flexión con antebrazo en supinación.

Seguimiento

El paciente fue controlado semanalmente. Se realizó el retiro de la inmovilización enyesada a las tres semanas. Se colocó a continuación una inmovilización abisagrada bloqueada a 90 grados por dos semanas, luego la ortesis fue liberada completamente hasta las nueve semanas postoperatorias que se efectuó el retiro completa de la misma.

Para la evaluación de la función y los síntomas se utilizaron el score DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)5 y el score de la performance del codo de la Clínica Mayo6.

En el último control postoperatorio (a los seis meses) el paciente se encontraba asintomático, con su codo estable, rango de movilidad similar a la contralateral, un DASH de 00.0 y un Score de la Clínica Mayo de 100.0. Se programó el retorno a la actividad deportiva a los seis  meses postoperatorios.

DISCUSIÓN

Si bien la insuficiencia crónica del ligamento colateral medial es una lesión poco frecuente, la fisiopatología y el tratamiento se encuentra bien estudiada7-8.
Esta lesión se encuentra principalmente relacionada con deportistas de elite que realizan lanzamientos por encima de la cabeza.
La insuficiencia crónica del ligamento colateral medial fue descripta por primera vez en año 1946 por Warris y col.9 en lanzadores de jabalina, evidenciando que un porcentaje sustancial de dichos atletas suelen tener algún grado de insuficiencia del MCL y valgo residual. La reconstrucción es el tratamiento de elección principalmente debido a la mala calidad del tejido residual producto del trauma repetitivo10-11.
La lesión aguda del ligamento colateral medial tiene otra etiología, y por lo tanto una fisiopatología diferente. La inserción proximal del ligamento colateral medial es avulsionada del epicóndilo y esta suele verse acompañada de la disrupción de la masa flexo-pronadora.
Norwood y col.12 reportaron los resultados de cuatro pacientes que sufrieron una lesión aguda del ligamento colateral medial y que tras la reparación pudieron recuperar un rango completo de movilidad sin inestabilidad residual7.
Por su lado, Richard y col.13 también reportaron una avulsión completa del LCM y disrupción de la masa flexo pronadora con retracción distal en 11 atletas con inestabilidad en valgo producto de una lesión traumática aguda.
El manejo de las inestabilidades en valgo ha sido controversial14-15. El tratamiento ideal de dicha lesión debería estar enfocado en reparar dichas estructuras y restaurar la estabilidad y función del codo.
Kenter y col.14 recomiendan, sin embargo, el tratamiento conservador mientras que otros una reparación primaria de las estructuras mediales13-15.
Inoue y Kuwahata15 por su lado enfatizan en la reparación primaria del LCM y de la masa flexopronadora, sobre todo en deportistas con inestabilidad en valgo tras pruebas de stress sin anestesia.
En nuestra experiencia la reparación quirúrgica o bien la reconstrucción del complejo ligamentario medial del codo es el tratamiento de elección. Los resultados a corto y mediano plazo demuestran un alto índice de retorno a la actividad deportiva con un bajo porcentaje de complicaciones.

Referencias

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7. Williams RJ 3rd, Urquhart ER, Altchek DW. (2004). Medial collateral ligament tears in the throwing athlete. Instr Course Lect. 2004;53:579-86.

8. Ball CM, Galatz LM, Yamaguchi K. (2002). Elbow instability: treatment strategies and emerging concepts. Instr Course Lect. 2002;51:53-61.

9. Waris W. (1946). Elbow injuries of javelin throwers. Acta Chir Scand 1946;93: 563-75.

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11. Azar FM, Andrews JR, Wilk KE, Groh D. (2000). Operative treatment of ulnar colateral ligament injuries of the elbow in athletes. Am J Sports Med. 2000;28:16-23.

12. Norwood LA, Shook JA, Andrews JR. (1981). Acute medial elbow ruptures. Am J Sports Med 1981;9:16-9.

13. Richard MJ, Aldridge JM 3rd, Wiesler ER, Ruch DS. (2008). Traumatic valgus instability of the elbow: pathoanatomy and results of direct repair. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2416-22.

14. Kenter K, Behr CT, Warren RF, O’Brien SJ, Barnes R. (2000). Acute elbow injuries in theNational FootballLeague. J ShoulderElbowSurg 2000;9:1-5.

15. Inoue G, Kuwahata Y. (1995). Surgical repair of traumatic medial disruption of the elbow in competitive athletes. Br J Sports Med 1995;29:139-42.

Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte

Dr. Francisco Tálamo, Dr. Juan Pablo Simone Dr. José María Varaona (2019). Lesion Complejo Ligamentario Interno del Codo por Valgo Forzado, sin Luxacion Previa. . (1).https://aatd.org.ar/articulo/lesion-complejo-ligamentario-interno-del-codo-por-valgo-forzado-sin-luxacion-previa-2747-sa-15dfd085e1db73