Reconstrucción Multiligamentaria de Rodilla con Aloinjerto de Banco en un Deportista de Élite
Dr. Eliseo Firman, Dr. Nicolás Cristobo, Dr. Adrián Sirio0 Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento – IADT. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
Resumen
Presentamos el caso de un paciente deportista de rugby profesional de 22 años de edad, que sufrió lesión multiligamentaria de rodilla izquierda. Presentaba lesión de LCA, LCP, LCM, y Complejo postero lateral. Se realizó la reconstrucción multiligamentaria en agudo, a los 10 días del trauma, con aloinjerto de banco, congelado, y no irradiado. A los 15 meses de operado, el paciente retornó al deporte profesional de alto rendimiento, al mismo nivel pre-lesión, demostrando la importancia de una reconstrucción multiligamentaria temprana, en un solo tiempo, y destacando que el uso de aloinjerto benefició el retorno deportivo profesional.
Palabras Clave: multiligamentaria; retorno al deporte; luxación de rodilla; aloinjerto
Abstract
Multiligament knee reconstruction with bank allograft on élite sport patient. We report the case of a 22 year old professional rugbier who presented with a multiligament lesion of ACL, PCL, MCL, and posterolateral complex. The patient was managed acutely, 10 days after trauma using bank frozen allograft, and no irradiation. 15 months after surgery, the patient successfully resumed his sports activity at his best level before injury, which shows the benefit of acute multiligament reconstruction, using allograft to optimize functional outcomes.
INTRODUCCIÓN
Se define lesión multiligamentaria de rodilla la que afecta a dos o más de los cuatro ligamentos principales de la rodilla1-2-3. Se identifica en un 0,02% de todas las lesiones traumatológicas1-4, y usualmente la energía es tan grande que afecta a tres de los cuatro más importantes ligamentos de la rodilla1. Mayormente afecta a hombres4.
Son lesiones difíciles de manejar y en ocasiones se asocian a luxaciones o a fracturas, con el riesgo de complicaciones inmediatas y a corto plazo, como son las lesiones de la arteria poplítea o del nervio peroneo, síndrome compartimental, trombosis venosa profunda, lesiones meniscales y condrales asociadas, y aún existe controversia con respecto a su tratamiento óptimo1-2-3-5-6.
Son muy escasos los reportes que documenten lesiones multiligamentarias en pacientes que hayan retornado al deporte de élite con resultados satisfactorios, en cambio, sí se han descripto lesiones del LCA que en un porcentaje de entre 62% a 92% retornan al deporte6. Luego de sufrir una lesión multiligamentaria de rodilla con posterior tratamiento quirúrgico, retornar al mismo nivel de excelencia deportiva previa a la lesión es estadísticamente muy bajo, de solo 22% a 33%4,7,8. Estas lesiones multiligamentarias son claramente perjudiciales para la carrera deportiva y después de la lesión de tendón rotuliano, son las que tienen mayor deserción al deporte6. Está claro que la resolución quirúrgica es beneficiosa para mejorar la funcionalidad articular, evitar el desgaste articular, y retornar al deporte de alto nivel 2-3-4, inclusive en las lesiones más leves de la clasificación de Schenck.
Actualmente están en discusión varios aspectos del tratamiento, como el momento temprano o tardío de la cirugía, el uso de auto o alo injerto, la resolución incruenta o quirúrgica, la reparación versus reconstrucción de las estructuras ligamentarias lesionadas. Por todo lo mencionado, no existe un protocolo estandarizado para el tratamiento de estas lesiones, ya que estos pacientes y sus patrones de lesión son de naturaleza heterogénea, debiendo ser tratado de manera individual y diferente en cada caso.
OBJETIVO
Exponer los resultados de la reconstrucción multiligamentaria de rodilla en agudo con aloinjerto, en un jugador de Rugby de alto rendimiento que posteriormente retornó al deporte competitivo al nivel previo a su lesión.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Presentamos este caso de un jugador profesional de Rubgy, de 22 años de edad que en agosto de 2018 sufrió una lesión multiligamentaria de rodilla izquierda por contusión directa con otro jugador durante un partido de Rugby. El paciente sufrió un traumatismo de frente con impacto de fuerza significativa en zona anterior de la rodilla, generando una violenta caída en rotación externa, que al caer le dejó el pié trabado con otro jugador, y un tercer jugador cayó posteriormente sobre su rodilla. Presentó dolor agudo y muy intenso con inmediata hidrartrosis. Tras ser evaluado en un sanatorio local, a los cinco días con fue derivado a nuestro equipo médico con férula inguino-maleolar en extensión, y con todos los estudios ya realizados.
Al llegar a nuestro sanatorio, el examen físico presentaba inestabilidad multidireccional, con dolor difuso y tumefacción, Lachman anterior +++, test gravitacional de Godfrey - , pivot shift ++, dial test ++, bostezo externo + , bostezo interno -, dolor en inserción proximal de LCM, McMurray -, Zholem - , pulsos y sensibilidad distal conservados, sin lesión neurológica aparente.
El paciente no presentaba antecedentes quirúrgicos en su rodilla.
En las radiografías comparativas con stress en varo-valgo, presentaba grave bostezo externo mayor a 10mm, sin avulsiones y sin lesiones óseas aparentes. (imagen 1) .
Imagen 1.
Rxs comparativa con stress en varo, se observa apertura de bostezo externo en la rodilla izquierda.
En la RMN se observó la lesión de LCA, LCP, complejo ligamentario Posterolateral y lesión Grado II de ligamento colateral medial, edema contusivo de Cóndilo interno, y sin lesiones meniscales aparentes. (Imagen 2 a-b-c-d). En la Angio-T.A.C., no se observó lesión arterial ni venosa.
Imagen 2. A y B Se observa ruptura del complejo externo y posterolateral con edema de cóndilo interno y desgarro de LCM.(ligamento colateral medial). C) Observamos ruptura completa de LCA (ligamento cruzado anterior) . D) Se evidencia lesión del LCP (ligamento cruzado posterior).
DIAGNOSTICO
Luego del exámen físico y los estudios complementarios, clasificamos a la lesión, en el tipo KD4 de la clasificación Schenck(2-4-9). (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacion de Schenck
PLAN TERAPÉUTICO
Planificamos realizar el tratamiento quirúrgico a los 10 días posteriores del evento traumático, utilizando injerto cadavérico fresco, no irradiado para evitar la agresión del sitio donante y ganar tiempo quirúrgico. El plan fue reconstruirlo en agudo y en un solo tiempo, para respetar la anatomía en el momento de la reconstrucción.
Se planificaron los siguientes pasos: 1) Evaluación artroscópica, 2) Reparación de menisco si a la exploración se encontrara dañado, 3) Reconstrucción de LCP con una banda si al explorarlo estuviese inestable, 4) Reconstrucción de LCA a dos bandas, con dos túneles en fémur y un túnel en tibia. Primero realizar los dos tuneles femorales y luego el tibial, para finalmente pasar el injerto del haz posterolateral y luego el injerto del haz anteromedial, ambos fijados con botón cortical en los dos túneles femorales, y con tornillo peek en el monotúnel tibial. 5) Reconstrucción y reparación de complejo posterolateral según se evalúe intraquirúrgicamente. Primero reparación del ligamento poplíteo si fuese necesario. Luego realizar túnel en peroné para reconstrucción de Larson y luego túnel femoral, con paso de injerto desde peroné a fémur y fijación con tornillo peek.
PROCEDIMIENTO
Primeramente se realizó la evaluación artroscópica donde se observó meniscos sanos. Además se observó que el LCP se encontraba con tensión y estabilidad suficiente (lesión GII) y se decidió no reconstruirlo. Luego se reconstruyó el LCA y por último se reconstruyó el Complejo posterolateral con la técnica Larson. (Imagen 3).
Para dichas reconstrucciones, utilizamos tres aloinjertos de tendón tibial anterior de banco, mayores de 23 cm., cadavérico congelado, no irradiado.
A
B
Imagen 3. A) reconstrucción de LCA a doble banda con un solo túnel tibial y dos túneles femorales. B) reparación de complejo posterolateral y reconstrucción con técnica de Larson para aumentación.
Para tratar el LCA, se realizó la reconstrucción a doble banda con un solo túnel tibial y dos túneles femorales según está descripto en la bibliografía7-10-11 (Imagen 3a). Se utilizaron dos aloinjertos de tendón tibial anterior, que se fijaron en fémur con dos sistemas de botón cortical de titanio, y en tibia con un tornillo interferencial de PEEK, llevando la rodilla a 30° de flexión mediante máxima tracción.
Para la reconstrucción del complejo posterolateral se realizó la reparación por sutura directa del ligamento poplíteo y poplíteo-peroneo con tenodesis y fijación con arpón doble sutura de 5mm en fémur. Posteriormente realizamos reconstrucción con técnica de Larson para aumentación (Imagen 3b), y se fijó la inserción femoral con tornillo de PEEK.
Luego, se valoró mediante Intensificador de imágenes la estabilidad, mediante el bostezo en varo-valgo con resultados muy satisfactorios. (Imagen 4).
En las dos primeras semanas, se inmovilizó con férula en extensión, retirándose transitoriamente la misma para ejercicios pasivos en este período.
Imagen 4. Evaluación de estabilidad mediante maniobra de bostezo bajo intensificador de imágenes.
A las 48 hs postoperatorias, el paciente comenzó con movilidad asistida pasiva-activa y ejercicios isométricos. La rehabilitación se enfocó en la contracción isométrica del cuádriceps, con flexión entre 0° y 90°.
Cumplidas las seis semanas postquirúrgicas se le permitió la carga parcial a total en forma progresiva durante el mes siguiente.
Continuó progresivamente con rehabilitación kinesiológica realizando ejercicios de fortalecimiento muscular, elongación y propiocepción, obteniendo flexo-extensión completa igual a la rodilla contralateral.
A los 15 meses del postoperatorio se realizó el score de IKDC obteniendo calificación “normal”. El score de TEGNER dio un puntaje de 7. En el score de Lysholm el puntaje fue de 91. El K-STARTS test10 dio como resultado un puntaje de 90. A esta instancia el paciente retomó asintomático a la actividad deportiva de alto rendimiento, refiriendo en ese momento que su rodilla se sentía “prácticamente normal”. (Imagen 5 y 6).
Imagen 5. Vista coronal a los 15 meses de la reconstrucción. Se puede observar la reconstrucción del LCA a dos bandas y la reconstrucción del complejo posterolateral.
Imagen 6. Vista Sagital a los 15 meses de la reconstrucción. Se observa injerto de LCA e injerto posterolateral de la técnica de Larson.
Discusión
No es frecuente el retorno al mismo nivel deportivo “pre-lesión” de alta competencia posterior a la reconstrucción de una lesión multiligamentaria de rodilla. Algunos estudios4-5 demuestran una tendencia, en los pacientes que retornan al deporte, de una disminución de hasta dos puntos en el score de Tegner.
En la bibliografía se ha descripto un solo case report similar13 donde se describe el caso de un deportista con lesión de schenk grado 5 en la rodilla derecha y grado 4 en la izquierda, reconstruido en dos tiempos debido a la presencia de fractura periarticular, retomando la actividad deportiva en forma progresiva a los diez meses posteriores al trauma.
Los índices de retorno deportivo de alta exigencia son muy bajos en lesiones multiligamentarias de rodilla tratadas quirúrgicamente, siendo por el contrario más factible el retorno al trabajo para la mayoría de los pacientes, adecuando el entorno con las modificaciones que sean necesarias4. Se ha reportado4-14 un promedio de 8 a 10 semanas para retornar al trabajo sedentario, y 7 a 10 meses para retornar al trabajo activo exigente. Nuestro paciente era estudiante universitario y pudo retornar al cursado presencial a la tercera semana postquirúrgica, concurriendo con inmovilizador y muletas.
El plazo de reparación quirúrgica depende de muchos factores3, como la condición de la piel, estatus vascular, número de ligamentos lesionados, grado de inestabilidad de la rodilla y estado general del paciente. La reconstrucción debe realizarse antes de las tres semanas de ocurrida la lesión, ya que será más fácil reconocer las estructuras anatómicas en este tiempo, con mínima retracción tisular y mejor anclaje de las suturas, con menor riesgo de artrofibrosis. Si fuera necesario posponer una segunda etapa de la cirugía, para evitar la artrofibrosis se elige reconstruir primero las estructuras laterales y posteriores, demorando la reconstrucción del LCA3.
En acuerdo con Evenhart4, consideramos que es importante realizar el procedimiento quirúrgico dentro de los primeros 14 días, ya que así se facilita la disección anatómica de estructuras posterolaterales y se maximizan resultados. También hay reportes2-15-16 que muestran buenos resultados realizando la reconstrucción en dos tiempos.
Preferimos reconstruir antes que reparar pues la evidencia1-2-3 muestra mejores resultados. Se han reportado3 índices de fracaso de hasta un 39% en reparaciones de ángulo posterolateral, con un bajo retorno al deporte, por lo cual se aconseja la reconstrucción del mismo. Levy y cols.1, hicieron una revisión bibliográfica sistemática de lesiones multiligamentarias comparando la reconstrucción con la reparación del complejo posterolateral, en él concluyeron que hay un alto índice de falla (hasta 37%), en comparación con la reconstrucción (sólo 9%). Levy1 relata que si se realiza la reparación del ángulo posterolateral se logra mejor rango de movilidad articular que en la reconstrucción, pero deja una laxitud ligamentaria en varo residual que muchas veces necesita una re operación, hecho que en la reconstrucción no ocurre.
Las lesiones tratadas en agudo (antes de la tercera semana), presentan mejores resultados funcionales en los scores de Lysholm e ikdc, con pronto retorno al deporte, en comparación con las que se realizaron después de ese lapso de tiempo. Mook15, analizó el momento adecuado en que debe realizarse la intervención en una lesión multiligamentaria de rodilla, evaluando 24 estudios, con 396 pacientes, encontrando que la intervención en agudo era acompañada de inestabilidad residual, pero el 75% de las lesiones eran grado 3 o más en la clasificación de Schenk, indicando un mayor grado de severidad lesional. Vicenti y cols.3 encontraron que los mejores resultados en los scores de Lysholm e IKDC, se daban en aquellos pacientes que habían sido intervenidos dentro de las primeras tres semanas, con un promedio de falla de entre 37-40% en las reparaciones, en comparación con las reconstrucciones (falla de 6-9%).
Bakshi6 informó que el 64% de los pacientes resueltos por lesiones multiligamentarias retornaron al deporte, volviendo más rápido las lesiones que afectan el LCA y LCM (70% a los 10 meses), y más lento aquellos que presentaron lesión de LCP, LCL o complejo posterolateral (55% a los 15 meses aproximadamente). Según este autor, las lesiones que se asociaron a luxación de rodilla solo retornaron al deporte el 50% a los 20 meses pero sin el mismo nivel pre lesión. La edad de los pacientes no influyó estadísticamente. Solo el 30% del total que retornó al deporte lo hizo con su nivel deportivo “pre-lesion”.
Hirschmann y cols.5 reportaron un retorno al deporte del 79% de los pacientes con lesiones multiligamentarias de baja energía, y han identificado que los pacientes tratados con más de 40 días después de una lesión tuvieron que abandonar el deporte profesional con más frecuencia. Este autor también informó que el dolor persistente (42%) y la inestabilidad (25%) fueron causas frecuentes adicionales para no volver al deporte.
Richards y cols.2 analizaron lesiones multiligamentarias de rodilla en militares y el tiempo de retorno a sus funciones, comparándolas con las de civiles y su retorno deportivo. Las lesiones en militares fueron de mayor energía que las de civiles y esto marca una heterogenicidad en los patrones de lesión, explicando por qué en civiles fue más favorable el retorno deportivo. El 27% de los pacientes con lesiones de alta energía, asociaron lesión de cráneo, tórax o abdomen. Solo el 33% de militares con lesiones de alta energía retornó a sus funciones. Paradójicamente, los peores resultados en civiles fueron por lesiones de muy baja energía, pero coincidían que éstos civiles eran población obesa. También remarca que en el ámbito militar, en los pacientes amputados infrapatelarmente, se subestima la lesión ligamentaria de rodilla y se la ha llegado a diagnosticar hasta 27 meses después de la lesión.
Se debe considerar la elección de aloinjerto para evitar la morbilidad del sitio donante y evitar agresiones adicionales en la rodilla10-11-17-18. Nosotros utilizamos aloinjerto de banco de tendón tibial anterior, cadavérico, congelado, no irradiado. El uso de aloinjerto congelado en la reconstrucción de ligamentos sigue siendo controvertido. Tian y cols.7 demostraron lograr resultados clínicos objetivos y subjetivos similares en la reconstrucción de LCA, comparando el uso de un aloinjerto congelado con un autoinjerto. También Grassi y cols.8, en un meta análisis reciente, mostraron resultados similares para autoinjertos y aloinjertos cuando se excluyeron los injertos irradiados.
Está en discusión el hecho de que la lesión del nervio peroneo sea un condicionante para el retorno deportivo4-19-20. Worley20 estudió 357 pacientes con lesiones multiligamentarias, y la incidencia de lesión del nervio peroneo fue del 19%, de los cuales el 60% retornó a los niveles de actividad pre-lesión; en comparación con el 62% de los que no presentaron lesión del nervio, que volvieron a la actividad pre-lesión. En los scores funcionales no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a nivel de actividad, funcionalidad y dolor. En nuestro caso, el paciente no presentó lesión neurológica.
No hay nada descripto en la literatura acerca de calcificaciones heterotópicas en este tipo de lesión, y creemos que al ser un mecanismo de alta energía con lesiones graves en tejidos blandos, y hasta lesiones de cráneo asociadas, debe ser investigada también esta complicación.
En cuanto a la rehabilitación hay trabajos2-15 que recomiendan un temprano movimiento articular con ejercicios más agresivos, disminuyendo así el riesgo de artrofibrosis, lo que no incrementaría la inestabilidad residual. En nuestro caso, el paciente fue inmovilizado las primeras seis semanas, al mismo tiempo que se le realizó movilidad pasiva de hasta 90° y ejercicios isométricos.
Limitaciones
Este estudio es retrospectivo y solamente habla de un solo caso, y sin serie comparativa. Estuvimos imposibilitados de atender el paciente desde el primer momento y nos fue derivado cinco días después. El paciente no presentó lesiones vasculonerviosas, lo cual resulta tendenciosamente beneficioso en nuestros resultados. También, nuestro caso presenta mejores resultados al sufrir una lesión tipo 4 de la clasificación de Schenk, cuando otros trabajos presentan lesiones más complejas.
Conclusión
A los 15 meses del tratamiento quirúrgico de lesión multiligamentaria de rodilla, nuestro paciente retornó a la actividad deportiva competitiva al mismo nivel pre-lesión. El procedimiento fue realizado en agudo para disminuir posibles complicaciones de dolor, inestabilidad y rigidez, respetando la anatomía en el momento de la reconstrucción. Destacamos la utilización de aloinjerto fresco cadavérico para evitar la agresión del sitio donante y ganar tiempo quirúrgico. Hacemos énfasis en una rehabilitación temprana, tener expectativas realistas sobre el momento del regreso al deporte y que el paciente esté informado de estas expectativas.
Referencias
1. Para ver las referencias bibliográficas remitirse al siguiente PDF: (https://revista.aatd.org.ar/wp-content/uploads/2022/01/06-REVISTA-AATD-2021-Reconstruccion-ligamento.pdf). Reconstrucción Multiligamentaria de Rodilla con Aloinjerto de Banco en un Deportista de Élite.
Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte
Dr. Eliseo Firman, Dr. Nicolás Cristobo Dr. Adrián Sirio (2021). Reconstrucción Multiligamentaria de Rodilla con Aloinjerto de Banco en un Deportista de Élite. . (1).https://meducation.io/articulo/reconstruccion-multiligamentaria-de-rodilla-con-aloinjerto-de-banco-en-un-deportista-de-elite-2917-sa-u61dcc7985d93a