Retorno Deportivo al Mismo Nivel en Reconstrucciones del Ligamento Cruzado Anterior. Utilidad de los Criterios de Alta con Seguimiento de Cinco Años

Dr. Vicente Paús, Dr. Ariel Graieb

0 Clínica del Deporte, La Plata

Resumen

El tratamiento de las roturas de LCA debe considerar el retorno deportivo y la ausencia de complicaciones. El alta médica debe contemplar seis criterios: Desaparición de signos y síntomas, protocolo de rehabilitación completo, imágenes de RMN, evaluación isocinética, hop test y score psicológico ACL-RSI. Se analizó la relación entre el cumplimiento de las pruebas y el retorno deportivo al mismo nivel, complicaciones posoperatorias y score ACL-RSI a cinco años desde el alta. Se incluyeron pacientes que recibieron el alta entre julio y diciembre de 2017. Se otorgó el alta con tres de los seis criterios, registrando los resultados de los tres restantes. Se registró la incidencia de complicaciones, retorno deportivo a los 24 meses y al finalizar el seguimiento, score ACL RSI al finalizar el seguimiento. La muestra fue de 32 pacientes. El seguimiento fue de 53,2 meses. El retorno deportivo al mismo nivel fue del 65,7%. Considerando los seis criterios, el alta se hubiera otorgado al 53,1% de la muestra, y el retorno al mismo nivel hubiera sido del 94,1%. Un paciente sufrió re rotura y dos pacientes lesiones meniscales. Al finalizar el seguimiento el score ACL-RSI se encontró por debajo de 70 puntos en 43% de los pacientes, quienes mantuvieron su nivel deportivo en un 16,7%. La utilización de los seis criterios de alta predice aceptablemente el retorno y nivel deportivo de los pacientes. La confianza y nivel deportivo de los pacientes tienden a descender a lo largo del tiempo.

Abstract

Treatment of ACL injuries should consider return to play and absence of complications. Return to sports indication comprises 6 criteria: absence of signs and symptoms, complete rehabilitation protocol, MRI images, isokinetic testing, hop test and psychological ACL RSI score. The relationship between passing RTS tests and returning to play at same level was analyzed, as well as posop complications and ACL RSI score at 5 years follow up. Patients who were discharged between July and December 2017 were included. Discharge was granted with 3 of the 6 criteria, recording the results of the remaining 3. The incidence of complications, return to sport at 24 months and at the end of follow-up, ACL RSI score at end of follow-up were recorded. The sample was 32 patients. Follow-up was 53.2 months. The sports return at the same level was 65.7%. Considering the 6 criteria, discharge would have been granted to 53.1% of the sample, and return to the same level would have been 94.1%. One patient suffered re-rupture and two patients suffered meniscal injuries. At the end of the follow-up, the ACL-RSI score was below 70points in 43% of the patients, who maintained their sporting level in 16.7%. The use of the 6 discharge criterio acceptably predicts return and sports level of the patients. The confidence and sports level of patients tend to decrease over time.

INTRODUCCIÓN

El éxito en el tratamiento quirúrgico de las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) supone un retorno del deportista al mismo nivel de competencia, en el menor tiempo posible y minimizando el riesgo de re-rotura. La literatura nos demuestra resultados no tan alentadores, con tasas de retorno al mismo nivel deportivo cercanas al 60%, y tasas de re rotura del 7% 1,2,3. El retorno deportivo tras reconstrucción de LCA es un tema que genera gran preocupación a los atletas4,5,6,7,8,9. El aumento exponencial de publicaciones en los últimos años es testimonio del mayor interés científico en este tema (gráfico 1).


Gráfico 1. Publicaciones en portal Pubmed relacionadas al retorno deportivo tras reconstrucción de LCA

El alta deportiva tras la reconstrucción del LCA puede estar influenciada por presiones por parte de entrenadores, dirigentes y familiares10,11. Adicionalmente, es frecuente la falta de relación entre scores de percepción subjetiva del paciente y resultados de evaluaciones objetivas de fuerza y función12, pudiendo esta discrepancia incrementar el riesgo de re-rotura13,14. Las tasas de re-rotura en diversas publicaciones se estiman en 6% en adultos y hasta el 20% en jóvenes 15 .

El alta médica luego de una reconstrucción de LCA, a nuestro criterio, debe contemplar 6 ítems fundamentales:

  1. Desaparición de signos y síntomas16
  2. Cumplimiento efectivo de un protocolo de rehabilitación17
  3. Ligamentización completa evaluada por RMN 18
  4. Valoraciones analíticas de fuerza mediante evaluación isocinética
  5. Pruebas de salto: Hop Test
  6. Aptitud psicológica para el retorno deportivo mediante score ACL-RSI

Tras 15 años de trabajo con estos criterios de alta, hemos observado que el número de pacientes que obtiene el alta en la primera evaluación objetiva (8-9 meses posop) es bajo 19. Por otra parte, también hemos observado que aquellos deportistas que obtienen el alta por superar todas las pruebas suelen tener un retorno deportivo al mismo nivel que previo a la lesión. Estas apreciaciones empíricas motivaron la presente investigación.

OBJETIVO

Determinar si existe una asociación entre cumplimiento efectivo de las pruebas de alta y retorno
deportivo al mismo nivel en deportistas con reconstrucción de LCA. Secundariamente, analizar la
incidencia de complicaciones y score ACL-RSI con un seguimiento de cinco años desde el alta.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente es un estudio analítico longitudinal prospectivo. Fueron incluidos aquellos pacientes con lesiones agudas aisladas del LCA, operados con técnica hueso-tendón-hueso (HTH), que recibieron el alta médico deportiva entre julio y diciembre de 2017. Se excluyeron aquellos pacientes con roturas de LCA de más de 6 meses de evolución, aquellos con lesiones meniscales, condrales o ligamentarias asociadas, y los pacientes con re-rotura de LCA.  
Previo al retorno deportivo, se registró en cada paciente scores de Arpege y Lysholm. Los pacientes fueron evaluados con los 6 ítems anteriormente mencionados, pero no influyeron en la decisión del alta los resultados de la evaluación isocinética, del hop test, ni de aptitud psicológica medido con score ACL-RSI. De este modo, se otorgó el alta con los siguientes criterios:

  • Desaparición de signos y síntomas
  • Cumplimiento del protocolo de rehabilitación
  • Ligamentización completa por RMN  

Aquellos pacientes que no superaron estos 3 criterios fueron excluidos del presente trabajo. Los 3 criterios de alta restantes fueron evaluados y registrados, sin modificar la indicación del retorno deportivo.
La evaluación isocinética se realizó en dinamómetro Cybex Norm 5000 a 60º/seg y 300º/seg en concéntrico y a 60º/seg en excéntrico, tanto para flexores como para extensores de la rodilla. Con estas pruebas se pueden calcular varios índices funcionales, utilizamos la simetría de flexores, la relación flexores/extensores y el ratio funcional (tabla 1). 20,21,22

Tabla 1. Índices calculados para la prueba de isocinesia

El hop test monopodal comparativo incluyó cuatro pruebas: 1) Salto simple monopodal 2) Salto triple monopodal 3) Salto triple monopodal cruzando obstáculo 4) Salto monopodal por tiempo a 6 metros. Todos los test se realizaron dos veces, registrando el mejor resultado de ambos para calcular la simetría entre ambos miembros inferiores. Una simetría menor al 85% fue considerada anormal. La simetría fue calculada para los saltos de distancia (simple, triple, cruzando) como la distancia alcanzada por el miembro afectado dividida por la alcanzada con el miembro sano, multiplicado por 100. Para la prueba por tiempo se dividió el tiempo utilizado por el miembro sano para recorrer los 6 metros, dividido por el utilizado con el miembro afectado, por 100.

El score ACL-RSI fue publicado en 2008 por Webster y cols, consiste en un cuestionario de 12 preguntas de respuesta cuantitativa. Para cada pregunta el paciente elige una puntuación del 0 al 100 puntos, con intervalo de 10. El puntaje final se obtiene de sumar el total de las respuestas, y dividirlo por 12. Consideramos la prueba aprobada con un puntaje mayor a 70.23.

Una vez realizadas estas pruebas, comenzó el seguimiento. Se apuntó la incidencia de complicaciones: re rotura, lesiones meniscales, lesiones condrales. Se registró el retorno deportivo, si fue al mismo deporte y al mismo nivel, a los 24 meses desde el alta y al finalizar el seguimiento. Se completó nuevamente en forma remota la encuesta ACL-RSI al finalizar el seguimiento.

RESULTADOS


Gráfico 2.

En el período julio-diciembre de 2017 cumplieron el plazo para realizar evaluaciones de alta 52 pacientes con reconstrucciones puras de LCA. 11 pacientes no realizaron las seis pruebas de alta y fueron excluidos. Adicionalmente, nueve pacientes abandonaron el seguimiento posterior. La muestra quedó conformada con 32 pacientes, 29 de ellos varones (Gráfico 2, Tabla 2).

El deporte más practicado fue fútbol (59,4%) seguido de rugby (15,6%). El miembro afectado fue el derecho en el 62,5%. El seguimiento desde el alta fue de 53,2 meses en promedio, con un posoperatorio promedio de 62,7 meses. El score Arpege promedio fue de 25,19/27 puntos, con 78% resultados excelentes y 22% buenos. El Lysholm fue de 95,37/100, con 84% de resultados excelentes y 16% buenos.

Tabla 2. Muestra de 32 pacientes que completaron el seguimiento. Resaltado: pruebas no superadas. LRMI: Lesión radial de menisco interno. LCPMI: Lesión de cuerno posterior de menisco interno.

El retorno deportivo fue del 65,7%, considerando aquellos pacientes que cumplieron los 3 primeros criterios de alta. De haberse utilizado los seis criterios, solamente 17 pacientes (53,1%) hubieran obtenido el alta. El retorno al mismo nivel deportivo en estos pacientes fue del 94,1%, y cayó al 75,4% al finalizar el seguimiento. De los 15 pacientes que no hubieran recibido el alta, solamente cinco retornaron al mismo nivel deportivo (33,3%) (Gráfico 3).


Gráfico 3. Retorno deportivo tomando 3 ó 6 criterios de alta

Dentro de las complicaciones registradas, un paciente sufrió re rotura durante el seguimiento, y dos pacientes sufrieron lesiones meniscales.
El score ACL-RSI promedio al momento del alta fue de 73,61 puntos, con un 65,7% mayor a 70 puntos. Al finalizar el seguimiento el promedio fue de 70,98 con un 46,8% mayor a 70 puntos. En aquellos pacientes que cayeron por debajo de los 70 puntos al finalizar el seguimiento, el nivel deportivo se mantuvo solamente en un 16,7%.

DISCUSIÓN

Si bien existen numerosas pruebas para analizar la evolución posoperatoria de un paciente con reconstrucción de LCA, aún no se ha demostrado que la aplicación de las mismas pueda predecir el retorno y nivel deportivo, o riesgo de fallo del injerto. Webster y cols presentaron una revisión sistemática de 18 publicaciones, en la que sólamente un 23% de los pacientes superaban las pruebas de alta. El riesgo de rotura del injerto disminuyó significativamente en este subgrupo 24 .

Nawasreh y cols encontraron que los pacientes que superaron las pruebas de alta obtuvieron una tasa de retorno al deporte a 12 meses del 80%, en contraste con un 44% de los pacientes que no las superaron. Las pruebas utilizadas por este grupo de trabajo fueron evaluación isocinética de cuádriceps, hop test y scores KOS-ADLS y GRS 25.

Una revisión sistemática reciente se utilizó para determinar los criterios de alta para la actividad deportiva sin restricciones luego de la reconstrucción del LCA. De los 264 trabajos que reunieron criterios de inclusión, 33% utilizaban el tiempo posoperatorio como único criterio de alta, 15 % combinaban el tiempo posoperatorio con criterios de evaluación subjetivos. Desafortunadamente solo un 13% de los estudios evaluados utilizaban criterios objetivos para otorgar el alta24.

La tasa de re rotura de LCA en nuestra serie fue del 3,12%, se encuentra por debajo de lo reportado en la literatura, consideramos que esta situación es consecuencia de la utilización de criterios de alta.2,6

Creemos que el alta médica luego de una reconstrucción de LCA debería postergarse hasta que el paciente logre superar las 6 evaluaciones expuestas. Este enfoque implica posiblemente tiempos mayores de inactividad, pero podría disminuir las tasas de re rotura y aumentar las posibilidades de retorno al mismo nivel deportivo. Desconocemos si el hecho de trabajar sobre los déficits en forma extendida podría favorecer que finalmente estos deportistas superen las evaluaciones.

El score ACL-RSI al momento del alta fue superior a los 70 puntos en el 65,7% de la muestra, y al final del seguimiento cayó al 46,8%. Esto tuvo un gran impacto en el nivel deportivo de los pacientes. Creemos el trabajo preventivo sostenido, en áreas como propiocepción, movilidad y fuerza, podría evitar este descenso de confianza y nivel deportivo en los pacientes con reconstrucción de LCA.

El presente estudio analítico fue basado en una serie pequeña de deportistas, de distintas disciplinas y sin grupo control. Se requiere además un seguimiento a largo plazo de estos pacientes, para obtener conclusiones que mejoren la toma de decisiones al otorgar un alta médico deportiva tras reconstrucción de LCA.

CONCLUSIONES

La utilización de los seis criterios de alta publicados predice aceptablemente el retorno y nivel deportivo de los pacientes con cirugía de reconstrucción de LCA. La confianza y nivel deportivo de los pacientes con reconstrucción de LCA tienden a descender a lo largo del tiempo.

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Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte

Dr. Vicente Paús Dr. Ariel Graieb (2022). Retorno Deportivo al Mismo Nivel en Reconstrucciones del Ligamento Cruzado Anterior. Utilidad de los Criterios de Alta con Seguimiento de Cinco Años. . (1).https://g-se.com/retorno-deportivo-al-mismo-nivel-en-reconstrucciones-del-ligamento-cruzado-anterior-utilidad-de-los-criterios-de-alta-con-seguimiento-de-cinco-anos-2994-sa-g63d99cef8f900