Ruptura de Tornillo Tibial Interferencial Biodegradable Posterior a Reconstrucción de LCA

Dr. José A. Palacios, Dr. Carlos A. Lema, Dr. Juan Zicaro, Dr. Carlos Yacuzzi, Dr. Matías Costa Paz

¹ Hospital Italiano de Buenos Aires

Resumen

Se presenta un reporte un caso con una ruptura de tornillo interferencial biodegradable tibial luego de la reconstruc¬ción de ligamento cruzado anterior (LCA) con injerto cuádruple autólogo de semitendinoso y recto interno. Doce meses postoperatorios luego de una recuperación satisfactoria inicia con síntomas de bloqueo y dolor de rodilla. La Resonancia magnética (RM) mostró ruptura del tornillo tibial sin pérdida de la ubicación ni continuidad de la plástica de LCA. Se realizó extracción de la parte rota del tornillo por vía artroscópica. La paciente tuvo una recuperación completa de su rodilla. Éste caso describe posibles causas de ruptura del tornillo biodegradable y se sugiere tomar en cuenta los cuidados necesarios para evitar dicho problema.

Palabras Clave: Reconstrucción ligamento cruzado anterior, Tornillo interferencial, Ruptura de tornillo biodegradable, complicaciones post-operatorias de reconstrucción de LCA.

Abstract

We report a case of broken screw from the tibial site of anterior cruciate ligament reconstruction using an auto-logous ipsilateral semitendinosus-gracilis quadruple graft. Twelve months after initially successful ACL surgery the patient felt locking symptoms and knee pain. MRI showed a broken bioabsorbable interference tibial screw without loss of location or continuity of the ACL graft. At revision arthroscopy the broken part was removed. The patient had full recovery. This case describes possible causes of bioscrew rupture in ACL surgery and we suggest the necessary precautions to avoid this problem.

Keywords: Anterior cruciate ligament reconstruction, interference screw, bioabsorbable interference screw rupture, postoperative complications of ACL reconstruction

INTRODUCCIÓN

Actualmente la cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la práctica ortopédica.1 Para este procedimiento se han descrito varias técnicas quirúrgicas de fijación del injerto de LCA que fueron evolucionando hasta la actualidad con la fabricación de nuevos materiales.

El injerto de semitendinoso-recto interno (STRI) con fijación de botón cortical femoral y tornillo in­terferencial biodegradable tibial es una de las técni­cas más utilizadas.2-3-4-5

Existen diferentes complicaciones descriptas en di­cho procedimiento que pueden estar relacionadas con la técnica quirúrgica, calidad de los materiales de fijación1-6 y/o con el paciente.

Entre ellas se reportaron quistes pretibiales, infec­ciones7 fístulas, ruptura de tornillo2-4-5, migración intraarticular1-8-9, reacción a cuerpo extraño5, rigidez articular, recurrencia de la inestabilidad, dolor ante­rior y fractura de rótula.14 En este trabajo presentamos el reporte de un caso de ruptura intraarticular del tornillo interferencial biodegradable utilizado para fijación tibial en la re­construcción de Ligamento Cruzado Anterior (LCA).

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 30 años de edad, deportista, que practica fútbol profesional sin ningún anteceden­te clínico de importancia. Consulta en otro centro por episodio de esguince de su rodilla izquierda durante actividad deportiva, inicialmente hizo tratamiento ki­nesiológico. Acude a nuestro servicio luego de 5 meses de evolución del esguince por sensación de inestabili­dad y dolor en su rodilla.

Al examen físico se evidencia Lachman ++, cajón anterior +, Pivot shift ++. Se realizó evaluación artro­métrica (con artrómetro KT-1000) a 20 Newtons y fuerza manual máxima, con una diferencia de 7mm de la rodilla afectada.

Se realiza resonancia magnética (RM) que eviden­cia ruptura completa de LCA, sin lesión meniscal. Se planifica tratamiento quirúrgico a los 5 meses de la lesión. Se realizó reconstrucción artroscópica de LCA con injerto cuádruple de STRI de su rodilla izquierda, logrando un injerto cuádruple de 8mm de diámetro. Se realizó primero el túnel femoral a través de portal anteromedial y el túnel tibial a través de la incisión de la toma de injerto.

La fijación en fémur se realizó con un sistema TightRope RT y a nivel tibial con tornillo Delta 9x35mm (Arthrex Inc., Naples, Florida). Se cons­tató buena tensión del injerto, libre de fricción con el intercondilo y negativización de las maniobras de Lachman y Pivot shift. Cursó postoperatorio sin complicaciones inmediatas.

Se inició en el postoperatorio inmediato (primera semana) un protocolo de rehabilitación que incluía des­carga parcial con muletas y movilización progresiva de la rodilla además de trabajo de propiocepción, ultrasonido y ejercicios isométricos. A las 4 semanas postoperatorias la paciente presenta una rodilla estable con marcha normal y rango de movilidad adecuada. A los 8 meses de control postoperatorio presentó un test del salto de 95%, por lo que se indica actividad deportiva dirigida y progresiva controlada por entrenador físico y kinesiólogo.

Acude a control a los 12 meses postoperatorios con episodio de dolor, edema, hidrartrosis y sensación de bloqueo luego de jugar al futbol. Al examen fí­sico presentó dolor en compartimento externo y falta de extensión de 15 grados. Signos negativos de inestabilidad. Se realizaron radiografías que no evidenciaron lesiones.

Se realizó RM donde se observó ruptura de la parte proximal del tornillo interferencial tibial y su ubi­cación en el intercondilo al lado del neoligamento (Fig.1A, 1B). El neoligamento estaba continuo y ho­mogéneo a lo largo de todo su trayecto G I (Fig.1C). 8

Por lo que se programó nueva cirugía artroscópica, en la cual se evidencia dicha ruptura y migración de una parte del tornillo a intercondilo (Fig.2). Dicho frag­mento de tornillo se extrae por portal anteromedial (Fig.3, 4). Durante la cirugía se evalúa neoligamento el cual se encontraba continuo incorporado en sus dos extremos y con una adecuada tensión a lo largo de todo el rango de movilidad de la rodilla.

En el último control postoperatorio al mes de la ci­rugía la paciente se encontraba asintomática, con su rodilla estable, rango de movilidad similar a la con­tralateral. La medición artrométrica con KT1000 demostró diferencia en el desplazamiento anterior de la tibia menor a 2mm. Retorno a su actividad laboral y deportiva a las 5 semanas posoperatorias.

DISCUSIÓN

La ruptura y migración de tornillo interferencial tibial es una complicación en la cirugía de LCA infrecuente. En la literatura son pocos los casos reportados.1-2-3-6

La fijación del injerto semitendinoso-recto interno con tornillo interferencial biodegradable se ha con­vertido en un procedimiento estandarizado en la cirugía de reconstrucción de LCA, aunque algunos estudios no han mostrado diferencias entre los torni­llos biodegradables y los metalicos.6-11

El tornillo biodegradable usado en este paciente (Delta de Arthrex) está compuesto por una com­binación de Fosfato de calcio bifásico (FCB) como osteoconductor y Acido Poli-L-Láctico (PLDLA amorfo) como polímero biodegradable con mayor potencial de osteogenesis. En la actualidad se des­conoce el plazo exacto para la reabsorción completa de éstos tornillos de ácido poli-L-láctico, pero se ha descripto en el trabajo de Martinek y col.12 que puede tomar hasta 5 años.

M. H. Baums y cols.13 en 2006 describen en su trabajo 10 casos de migraciones intraarticulares, de las cuales 6 utilizaron tornillos biodegradables (5 en reconstrucción de LCA y 1 en LCP) y 4 con tornillo interferencial metálico. En todos los casos se realizó la extracción quirúrgica del tornillo, ob­teniéndose una buena evolución postoperatoria, con buena estabilidad sin necesidad de una revi­sión post extracción y con retorno a la actividad previa precoz. En éste trabajo se describe como posible causa principal la hidrolisis del material del tornillo biodegradable (ácido Poli-L-Láctico) que permanece durante dos o más años.

En la literatura se han descripto como otras posibles causas de dicha complicación, la orientación diver­gente del tornillo1, reabsorción ósea, mala selección del diámetro del tornillo, falta de degradación del tornillo interferencial, fragmentación parcial y fragi­lidad del tornillo.5

Bollen y Van der Hoeven2 refieren que los cuatro casos que reportaron fueron a consecuencia de un segundo trauma y recomiendan una inspección al terminar la cirugía para valorar el túnel tibial y pal­par la plástica del LCA. También se ha descripto por Werner y col.6 la ruptura del tornillo biodegradable en el momento de su inserción con la movilidad se­cundaria del injerto que permite el ensanchamiento del túnel y la migración del tornillo.

En nuestro caso con 12 meses postoperatorios de re­construcción de LCA las posibles causas de ruptura podrían ser la falla del implante, la fragmentación parcial, fragilidad del tornillo, asociado a una posible causa traumática debido a la protrusión intra-articular del tornillo en el momento de la cirugía. Este error técnico puede ocurrir a pesar de haber sido evaluado la longitud del tornillo me­diante medición del túnel tibial previa a la elec­ción del tornillo. Otras causas potenciales, como la ampliación del túnel o mala calidad ósea no se observaron en las radiografías preoperatorias.

Mediante la presentación de este caso y la revisión bibliográfica se aconseja al cirujano artroscopista te­ner en cuenta dicha complicación y tomar algunas precauciones para evitar problemas futuros. Se sugiere la elección del tamaño adecuado del tornillo mediante la medición del largo del túnel tibial; la buena orien­tación del tornillo mediante el uso adecuado de la guía del tornillo (anterior al injerto); la palpación y observación artroscópica de posibles protrusiones intraarticulares y hacer la prueba de flexo-extensión para observar posible fricción al intercóndilo.

CONCLUSIÓN

La ruptura del tornillo interferencial es una com­plicación infrecuente, donde las causas varían y la presentación clínica dependería donde migra la parte del tornillo roto.

El diagnóstico se inicia por una sospecha clínica y debe ser confirmado con un estudio de resonancia magnética para evaluar la indemnidad del material de fijación y posibles daños articulares, lo más pron­to posible para evitar lesión condral, además que nos ayuda a la planificación quirúrgica. Se indica la ex­tracción quirúrgica mediante artroscopía.

Referencias

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3. Appelt A, Baier M. (2007). Recurrent locking of knee joint caused by intraarticular migration of bioabsorbable tibial interference screw after arthroscopic ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(4):378-80.

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6. Werner A, A. Wild A, Ilg A. Krauspe R. (2002). Secondary intra-articular dislocation of a broken bioabsorbable interference screw after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. 2002;10:30-32.

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13. Baums MH, Zelle BA, Schultz W, Ernstberger T, Klinger HM. (2006). Intraarticular migration of a broken biodegradable interference screw after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(9):865-8.

14. Costa-Paz M, Ranalletta M, Makino A, Ayerza M, Múscolo L. (2002). Displaced patella fracture after cruciate ligament reconstruction with patellar ligament graft. Sicot Case-Reports: February 2002:1-7 ¬

Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte

Dr. José A. Palacios, Dr. Carlos A. Lema, Dr. Juan Zicaro, Dr. Carlos Yacuzzi Dr. Matías Costa Paz (2017). Ruptura de Tornillo Tibial Interferencial Biodegradable Posterior a Reconstrucción de LCA. . (1).https://g-se.com/ruptura-de-tornillo-tibial-interferencial-biodegradable-posterior-a-reconstruccion-de-lca-2354-sa-u5a21aa0a199e7