Tennis Leg: Resultados de la Evacuación Ecoguiada del Hematoma con o sin Aplicación de PRP
Franco Della Vedova1,2,3,4, Matias Orlando1, Marcos Fachetti1,3,5, Hernan Galán1,2,3, Daniel Slullitel1,2,31 Instituto Dr. Jaime Slullitel - Rosario Argentina
2 Universidad Abierta Interamericana
3 Unión de Rugby de Rosario
4 Unión Argentina de Rugby - Academia del Litoral
5 Departamento de Imágenes - Sanatorio de la mujer - Rosario - Argentina
Resumen
Introducción: El Tennis Leg o pierna de tenista se llama a el desgarro de la unión miotendinosa distal del gemelo interno, con o sin la formación de hematoma interfascial. Objetivo: Evaluar los resultados de la evacuación del hematoma bajo guía ecográfica con o sin aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP). Material y métodos: Se evaluaron retrospectivamente una serie de pacientes con cuadro de pierna de tenista con menos de un mes de evolución a los cuales se le realizó la aspiración del hematoma interfascial bajo guía ecográfica. A un grupo se les aplicó PRP interfascial y en la lesión y a otro grupo no. Se documentó la recidiva del hematoma, tiempo retorno deportivo y complicaciones. Resultados: Se evaluaron 17 pacientes con un seguimiento de 4,7 años (2,1 - 6,3) a nueve se les aplicó PRP (grupo A) y a 8 no se les aplicó PRP (grupo B). En el grupo B cuatro pacientes (50 %) presentaron una recidiva y 2 de ellos (25%) una re-recidiva. El grupo A no presentó recidiva del hematoma. El tiempo de retorno al deporte fue para el grupo A de 9,6 semanas (7,8 – 12,2) y para el grupo B de 14,3 semanas (8,2 – 17,2). Dos pacientes (22.22 %) del grupo A y 4 pacientes (50 %) del grupo B presentaron una fibrosis interfascial. Conclusión: Creemos que la evacuación ecoguiada del hematoma interfascial en pacientes con pierna de tenista, es un procedimiento válido para evitar complicaciones. La posterior aplicación del PRP interfacial y en el foco del desgarro disminuye el riesgo de recidiva del hematoma y acorta el tiempo de retorno al deporte. Palabras claves: Tennis Leg - Pierna de tenista - Gemelo Interno – Aspiración bajo Ecografía - Ecoguiado- PRP - Plasma rico en plaquetas Nivel de evidencia: IV
Abstract
Introduction: Tennis Leg, or the tear of the distal myotendinous junction of the inner calf muscle, with or without interfascial hematoma, is a frequently underdiagnosed injury. Objective: To evaluate the results of hematoma aspiration under ultrasound guidance, with or without the application of platelet-rich plasma (PRP). Material and methods: A number of patients with a clinical presentation of Tennis Leg were retrospectively evaluated. Those who presented with the case within the last 30 days were included. Ultrasound-guided aspiration of the interfascial hematoma was performed. Only one group received interfascial PRP and into the injury, while the other group did not. Recurrence of the hematoma, return-to-sport time and complications were documented. Results: Seventeen patients were evaluated with an average follow-up time of 4.7 years (2.1 - 6.3). Nine patients (group A) received a PRP injection whereas 8 (group B) did not. In group B, 4 patients (50%) presented with a recurrence of the hematoma and 2 patients (25%) with a re-recurrence of such lesion. On the other hand, group A did not experience a recurrence of the hematoma. On average, the return-to-sport time was 9.6 weeks (7.8 - 12.2) for group A and 14.3 weeks (8.2 - 17.2) for group B. Finally, 2 patients (22.22%) in group A and 4 patients (50%) in group B presented with interfascial fibrosis. Conclusion: We believe that ultrasound-guided aspiration of the interfascial hematoma in Tennis Leg is a fundamental procedure. The application of interfascial PRP and into the tear, lowers the risk of recurrence and reduces the return-to-sport time. Keywords: Tennis Leg - Medial Gastrocnemius - Ultrasound-guided Aspiration - PRP Level of evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Se define como “Tennis Leg” o pierna de tenista a la lesión de la unión miotendinosa distal del gemelo interno, con o sin la presencia de un hematoma interfascial entre los planos superficial y profundo del grupo posterior de la pierna.(1-3) Esta patología fue descrita por primera vez en 1883 por Powell como la ruptura del plantar delgado.(4) Diversos trabajos posteriores demostraron que raramente este músculo se encuentra afectado, siendo la lesión a nivel de la unión miotendinosa distal del gemelo interno su causa.(1-3).
La pierna de tenista es una patología que se presenta frecuentemente en deportistas de mediana edad. Su principal mecanismo de lesión es causado por una flexión plantar del tobillo, simultáneamente con un mecanismo de extensión de rodilla, cuando el miembro se encuentra con la rodilla con algún grado flexión y el tobillo en dorsiflexión.(1-3) Clínicamente se manifiesta por un chasquido o ruido que se acompaña de dolor que en ocasiones es severo e incapacitante. El hematoma interfascial típico que se genera, puede causar el aumento de la presión intracompartimental de la pierna produciendo en algunos casos, si no se realiza un diagnóstico temprano, complicaciones que pueden finalizar en un síndrome compartimental.(5-6).
Existe escasa bibliografía donde se reporte los resultados del tratamiento de la evacuación del hematoma interfascial en cuadros de pierna de tenista con técnicas mini invasivas ecoguiadas, así como tampoco hemos encontrado bibliografía específica sobre la utilización de plasma rico en plaquetas en esta lesión.(7)
El objetivo de este trabajo es reportar los resultados clínicos de la evacuación ecoguiada del hematoma interfascial en una serie de pacientes con pierna de tenista con y sin la posterior aplicación de PRP.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se evaluaron retrospectivamente los pacientes con cuadro de pierna de tenista que consultaron en nuestra institución entre enero de 2013 y septiembre de 2017. Los criterios de inclusión fueron; pacientes con desgarro de la unión miotendinosa distal del gemelo interno con la formación de un hematoma entre las fascias del plano posterior profundo y posterior superficial de la pierna, lesiones con menos de un mes de evolución y pacientes a los cuales se les realizó una evacuación bajo guía ecográfica del hematoma. Los criterios para realizar la evaluación ecográfica del hematoma fueron que dicho hematoma sea mayor a 5mm de espesor y que no tenga signos avanzados de coagulación. Se excluyeron los pacientes que necesitaron cirugía y los que tuvieron un seguimiento incorrecto.
El criterio para la aplicación del PRP o no, no fue randomizado. Se le recomendó a todos los pacientes la opción de aplicar luego de la evacuación del hematoma, plasma rico en plaquetas, en el espacio interfascial y en el foco del desgarro, explicandole que en nuestra experiencia, este procedimiento disminuye las posibilidades de las recidivas de la formación del hematoma. Fue el paciente quien finalmente tomó la decisión de aplicar o no el PRP.
Se documentó la dimensión ecográfica del desgarro y del hematoma, el volumen de hematoma aspirado, las recidivas de la formación del hematoma, cantidad de procedimientos necesarios, tiempo retorno deportivo, secuelas y complicaciones. El criterio para considerar una recidiva del hematoma fue cuando el mismo medía más de 5 mm de espesor y ocupaba más del 50% de la longitud que el hematoma inicial.
Al alta deportiva y al 3er mes desde el último procedimiento, todos los pacientes fueron evaluados con el Heel Raise Test (HRT) durante un minuto en forma mono y bi podálica y con los scores de VISA-A, ATRS y Escala Análoga Visual de Dolor (VAS).
Imagen 1. Posición del Paciente, en decúbito ventral.
Imagen 2. Pantorrilla derecha de paciente del grupo B. Se visualiza el hematoma entre las fascias del gemelo por arriba y el soleo por debajo. También se puede identificar el desgarro del gemelo interno.
Imagen 3. Visualización ecográfica de evacuación de hematoma Se visualiza aguja dentro de hematoma.
Video 1. Evacuación ecoguiada del hematoma del espacio Interfascial en un paciente con pierna de tenista.
Video 2. Infiltración ecoguiada de PRP en el el espacio interfascial en un paciente con pierna de tenista.
Video 3. Infiltración ecoguiada de PRP en la región del desgarro del gemelo interno distal en un paciente con pierna de tenista.
Procedimiento
Se realizó en una sala específica para procedimientos mini invasivos, el paciente se ubica en decúbito prono, (Imagen 1) con la asepsia habitual para luego identificar ecográficamente el hematoma y el foco del desgarro del gemelo interno. (Imagen 2) Bajo guía ecográfica con un equipo con equipo Mindray Diagnostic Ultrasound System Model Z5, se introduce una aguja 50/8 Mcm aplicando lidocaína al 2% en el trayecto superficial, teniendo precaución, en los casos de posterior aplicación de PRP, de no introducir el anestésico en la lesión. Luego se accede a la región distal del hematoma y bajo visión directa por ecografía se evacua el mismo. (Imagen 3,4,5) (Video 1).
En los pacientes que se procedió a la aplicación del PRP, se dejó la aguja utilizada para la posterior aplicación de 3 a 5 ml de PRP activado con gluconato de calcio en el espacio interfacial (Video 2). Finalmente se identifica el foco de desgarro y se aplican también bajo vision ecografica 3 ml de PRP no activado. (Video 3).
Luego de realizar la curación se coloca un vendaje compresivo con venda de Coband y una bota Walker.
Imagen 4. Mismo paciente que imagen 2 luego de la aspiración del hematoma. Se visualiza como ha sido evacuado completamente.
Imagen 5. Se visualiza 25 cc de hematoma serohemático evacuado en paciente de imagen 2 y 4.
Preparación del plasma rico en plaquetas:
El paciente asiste a un centro de hemoterapia (Hemocentro Regional DR. Brunetti Osvaldo) el día del procedimiento 3 horas antes de la aplicación. Se realiza la extracción de 200 ml de sangre del pliegue del codo, con una bolsa de extracción sistema triple con CPDA-1. Se realiza una centrifugación liviana durante 4 minutos a 2000g obteniendo el plasma rico en plaquetas y luego una segunda centrifugación pesada durante 6 minutos a 5000g, obteniendo un concentrado de plaquetas y plasma pobre en plaquetas. El concentrado de plaquetas se deja en reposo durante una hora y se colocan en agitación continua hasta su utilización. Los protocolos de trabajo del hemocentro logran triplicar el nivel de plaquetas en sangre, no contando nosotros con la medición individual de cada paciente. Bajo normas de esterilidad con un sistema de campana de luz ultravioleta el PRP es colocado en jeringas y empaquetado en bolsas no translúcidas dentro de cajas de telgopor para ser despachadas a la sala de procedimientos mini invasivos.
Protocolo de rehabilitación y retorno al deporte.
El tratamiento de rehabilitación fue igual para ambos grupos. El mismo consistió en un mínimo de 2 semanas de inmovilización con una bota Walker, venda elástica o Coband compresiva. En caso de dolor el paciente podía tomar paracetamol 1gr cada 8hs máximo y/o tramadol 50mg cada 8 hs máximo. Durante el primer mes del procedimiento se realizaron controles ecográficos semanales para evaluar la recidiva del hematoma interfascial. En los casos que no se observó una recidiva del mismo, a las dos semanas se comenzó un protocolo kinésico basado en movilización y elongación pasiva y autoasistida progresiva, trabajos de liberación miofascial, retirando progresivamente la bota Walker para actividades que no requieran la deambulación.
En los casos que se observa una mínima capa de fluido interfascial se postergó el retiro de la bota y comienzo de la rehabilitación una o dos semanas, según corresponda. Luego de la semana de ejercicios pasivos, se retira la bota definitivamente agregando ejercicios isométricos y progresivamente concéntricos para finalizar el tratamiento con trabajos excéntricos. Una vez recuperada la movilidad y la fuerza se comienza con la etapa de pliometría para preparar al paciente para la carrera. Una vez cumplida esta etapa el paciente realiza un protocolo progresivo de retorno a la carrera para finalmente agregar las destrezas propias de su deporte. Finalizada esta etapa el paciente realiza un retorno gradual al entrenamiento y a la competencia si corresponde.
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 38 pacientes con diagnóstico de pierna de tenista entre el periodo de enero de 2013 y septiembre de 2017. Cuatro de estos pacientes fueron excluidos por pérdida de seguimiento antes del alta deportiva, 6 pacientes fueron excluidos por consultar luego del mes de producida la lesión, 3 pacientes fueron excluidos por haber presentado una evacuación espontánea del hematoma antes del procedimiento, 3 pacientes se excluyeron por no tener criterio de evacuación ecográfica y 5 pacientes se excluyeron debido a que decidieron no realizar el procedimiento.
Tabla 1. Tamaño del desgarro y del hematoma, volumen evacuado, cantidad de procedimientos de evaluación ecográfica. TIempo de retorno al deporte y complicaciones.
Imagen 6. Fibrosis residual, en el espacio interfascial entre el gemelo y el soleo
Excluidos los pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión, nuestra muestra quedó conformada con un total de 17 pacientes a los cuales se les realizó la evacuación bajo guía ecográfica del hematoma. De estos 17 pacientes a 9 (52,9%) (Grupo A) se les aplicó PRP en el espacio interfascial y en el foco de desgarro inmediatamente luego de la evacuación y a 8 pacientes (47,1%) (Grupo B) no se les aplicó PRP.
El tamaño longitudinal promedio del desgarro del gemelo interno fue de 1,5 cm (0,8 – 2.4), y la dimensión ecográfica del hematoma teniendo el cuenta el punto de mayor dimensión en cada plano fue de 306mm (224- 386) x 45mm (28 - 64) x 8mm (6 - 12). El promedio del volumen evacuado fue de 36 ml (9 – 67). (Tabla 1).
En el grupo B, 5 pacientes presentaron una recidiva del hematoma interfascial en el primer control ecográfico a la semana, realizando a 4 de los mismos una segunda evacuación; dos de ellos al siguiente control tuvieron una re- recidiva por lo que se les realizó una tercera evacuación ecoguiada. El grupo A no presentó recidivas del hematoma con criterio de evacuación.
El tiempo de retorno al deporte fue para el grupo A de 9,6 semanas (7,8 – 12,2) y para el grupo B de 14,3 semanas (8,2 – 17,2). Con respecto a las complicaciones dos pacientes (22.22 %) del grupo A y 4 pacientes (50 %) del grupo B presentaron una fibrosis interfascial en el espacio que originalmente se encontraba el hematoma. (Imagen 6) En ningún caso estas fibrosis causaron un impedimento importante para realizar actividad deportiva, estos pacientes manifestaron que en ocasiones sentían una sensación de sobrecarga muscular o pesadez de la pantorrilla.
El Heel Raise Test se logró en su totalidad por el 100% de los pacientes durante un minuto, en forma bi y mono podálica, a los 3 meses del último procedimiento y al alta deportiva. Los resultados de los scores se visualizan en la tabla 2.
Ningún paciente presentó una recidiva del desgarro de gemelo interno. No se registraron casos de síndrome compartimental como así tampoco casos de tromboembolismos venosos.
Tabla 2. Score Visa A - ATRs - VAS para ambos grupos.
DISCUSIÓN
A pesar de que el Tennis Leg o pierna de tenista es una lesión infrecuente en comparación con otros desgarros musculares, debemos conocer que esta patología, muchas veces subdiagnosticada puede conllevar a complicaciones.(2,3,5,6).
Anatómicamente la lesión se produce en la región distal del músculo gemelo interno, región donde el vientre muscular se entremezcla con porción tendinosa para luego conformar parte del tendón de aquiles.(7,8) En la mayoría de los casos lo que observamos ecográficamente es que el tejido conectivo de la fascia anterior del gemelo interno está interrumpido, lo que permite que el sangrado de la lesión fluya al espacio interfacial formando el hematoma. En otras oportunidades lo que se lesiona es la unión miotendinosa generando directamente la interrupción de la fascia anterior, abriendo ese espacio virtual donde se acumulan los hematomas.(1-3,8).
El diagnóstico oportuno de esta patología es fundamental para poder evitar las posibles complicaciones que en su etapa aguda puede evolucionar a un síndrome compartimental de la pierna y a sus temibles complicaciones. (2,3,5,6) El correcto diagnóstico y manejo de los cuadros de pierna de tenista, no sólo tiene importancia para evitar estas complicaciones, sino también para prevenir la formación de fibrosis y cicatrices en el espacio interfascial, situación que sucede frecuentemente cuando el hematoma no es evacuado en su etapa inicial.(5,6) Estas fibrosis son las causantes de una alteración en la biomecánica del grupo muscular posterior de la pierna, generando una fricción o punto de anclaje entre el gemelo y el sóleo, predisponiendo a posibles re desgarros y a malos resultados funcionales.
La evacuación del hematoma que se acumula en el espacio interfascial, creemos que es un paso de suma importancia, para evitar el aumento de la presión compartimental, así como para disminuir la incidencia de fibrosis a largo plazo. Una opción es la evacuación quirúrgica de este hematoma, pero habitualmente este procedimiento queda reservado para cuando existe un síndrome compartimental o amenaza del mismo. También sabemos por casos propios, no incluidos en esta serie, que es una opción para cuando la evacuación bajo guía ecográfica es inviable por organización y consolidación del hematoma.
Hoy la asistencia ecografica para procedimientos mini invasivos, como las infiltraciones y evacuación de hematomas ha posibilitado mejorar sustancialmente nuestros procedimientos así como disminuir sus complicaciones.(9) En los cuadros de pierna de tenista la asistencia ecográfica para la evacuación del hematoma, es una herramienta de suma importancia para que el mismo sea evacuado en su totalidad, sin dejar remanentes, lo que conlleva directamente a menos recidivas y mejores resultados. En lo que refiere a la aplicación del PRP creemos que es un procedimiento, que al menos en esta patología, siempre debe ser ecoguiado.
En las últimas décadas la utilización del plasma rico en plaquetas en lesiones musculotendinosas han generado una gran controversia. La falta de criterios claros sobre cómo procesar la muestra, que concentración de plaquetas utilizar, qué cantidades colocar, el momento y su frecuencia, conllevan a una falta de estandarización en su forma de aplicación así como a resultados muy dispares.(10-12).
En nuestra experiencia comenzamos a recomendar la aplicación del PRP en los pacientes con pierna de tenista, como complemento de la evacuación ecoguiada del hematoma interfascial, debido a que nuestros primeros 3 pacientes, no incluidos en esta serie, tuvieron 2 recidivas. A dos de estos pacientes en el tercer procedimiento se le aplicó PRP interfascial y en el foco de lesión, encontrando en ellos un buen resultado.
Nuestra filosofía con respecto a la aplicación del PRP, no es mejorar ni acelerar la curación del desgarro muscular, sino generar un efecto hemostático de sellado en el espacio interfascial, así como en el foco del desgarro, evitando que la lesión continúe sangrando. Aplicamos en el espacio interfacial el PRP activado con gluconato de calcio, para que el mismo actúe inmediatamente y así evitar la posibilidad que un nuevo sangrado pueda invadir dicho espacio.
La bibliografía previa sobre esta lesión muestra buenos resultados con el tratamiento compresivo.(13-14) Creemos que la compresión luego de la evacuación es indispensable para evitar recidivas, es por tal motivo que indicamos preferentemente vendas de Coban y no vendas elásticas ya que con estas últimas el paciente puede retirarlas fácilmente. El objetivo de la bota walker también es para mejorar la compresión, ya que al tener el tobillo en posición neutra produce un efecto de compresivo sobre los músculos de la pantorrilla, además de evitar el movimiento y deslizamiento entre el gemelo y el sóleo, interfiriendo con el sellado del espacio virtual. (7,13-16).
Como déficit de nuestro trabajo, sabemos que la muestra es escasa y que la selección para la aplicación del PRP no fue randomizada. Igualmente, hasta donde conocemos, este es el único trabajo reportado en la bibliografía de una serie exclusiva de pacientes con Tennis Leg tratados con evacuación ecográfica del hematoma con y sin aplicación de PRP.
CONCLUSIÓN
Creemos que la evacuación ecoguiada del hematoma interfascial en pacientes con pierna de tenista, es una procedimiento se suma importancia para evitar complicaciones agudas como el síndrome compartimental y secuelas crónicas que pueden alterar el rendimiento de un deportista. La aplicación de plasma rico en plaquetas en el espacio interfascial y en el foco de lesión disminuye la incidencia de recidivas del hematoma y el tiempo de retorno al deporte.
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